Fisiopatologa Heptica y Cirrosis Heptica

Uso exclusivo Dr. Roberto Snchez Medina

ANATOMA FUNCIONAL DEL HGADO

Organizacin
Lobulillo heptico: Unidad anatmica del hgado, definido por septos finos y por las triadas. En su centro se ubica la vena central.

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ANATOMA FUNCIONAL DEL HGADO

Acino heptico:
Unidad funcional del hgado.

Alrededor del sistema vascular aferente.

Zona 1: Hepatocitos ms cercanos a las arteriolas hepticas, mejor oxigenados y ms protegidos de la hipoxia. Zona 3: Hepatocitos ms alejados de las arteriolas, menos oxigenados y ms susceptibles a la hipoxia. Zona 2: Entre las descritas.

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ANATOMA FUNCIONAL DEL HGADO

Clulas: Hepatocitos:
60% de la masa heptica. Secretan bilis hacia el canalculo biliar y esta secrecin confluye a conductos biliares ms grandes (con epitelio: conductos biliares) a nivel de la triada portal..

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ANATOMA FUNCIONAL DEL HGADO

Clulas epiteliales: 1. Conforman el 3-5% de la masa heptica. 2. Revisten los conductillos y conductos biliares 3. Tienen funciones de absorcin y secrecin. Macrfagos hepticos o clulas de Kupffer:

1. Se ubican en el espacio sinusoidal.

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CIRCULACIN HEPTICA
75% circulacin heptica procede del

tubo digestivo (estmago, intestino grueso, bazo y pncreas) a travs de la Vena Porta. Aporta el 50% del O2 al hgado y es venosa. 25% restante procede de la circulacin sistmica a travs de la Arteria Heptica . Aporta el 50% del O2 al hgado y es arterial. Sistema de alta presin. La sangre sale del hgado a travs de las Venas suprahepticas Vena Cava

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SISTEMA BILIAR
Formado por clulas epiteliales (3-5% de la masa heptica).
Va de conductillos biliares que se van fusionando a conductos ms grandes (canalculos) y luego al conducto biliar comn (coldoco). El coldoco drena al duodeno (el esfnter de Oddi regula el paso de bilis al duodeno).

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GENERALIDADES
El hgado responde de varias formas al dao. El dao hepatocelular se mide por varias pruebas, bsicamente se dividen en tres:
Excrecin: bilirrubinas y fosfatasa alcalina. Enzimtica: transaminasas. Sntesis: albmina, globulina, funciones hemostticas II,VII,IX,X S y C
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GENERALIDADES
RUTA DE LESIN 1. Degeneracin morfolgica. 2. Colapso de los canalculos hepticos. 3. Necrosis de los puentes entre canalculos. 4. Necrosis franca del lbulo completo.

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GENERALIDADES
Las clulas son autolisadas y absorbidas. El colgeno en los puentes se vuelve fibroso. Los hepatocitos se pueden regenerar o hipertrofiar. (Degenera la forma anatmica y forma ndulos).

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GENERALIDADES
Se va perdiendo la estructura desde los sinusoides alrededor de las vnulas hepticas. Se afecta la trada portal: vena portal, arteria heptica y canalculo biliar. Posteriormente se afecta toda la periferia. Posteriormente se daa las clulas de Kupffer y el endotelio, as mismo la nutricin heptica y el suplemento de O2.
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GENERALIDADES
En el ndulo de regeneracin el aporte es solo por la arteria heptica. Por la fibrosis del ndulo, el aporte por vena porta est obstaculizado. Se comienzan a formar cortos circuitos extrahepticos para el drenaje de la circulacin portal.

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LABORATORIO
Pruebas especficas de falla heptica

Pruebas inespecficas de falla heptica

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LABORATORIO
PRUEBAS ESPECIFICAS. Bilirrubinas. Fosfatasa alcalina. Gamma glutamil transpeptidasa. Aminotransferasas. Acidos biliares. Amonio.
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LABORATORIO
BILIRRUBINA. Producto de la degradacin del grupo Hem de la hemoglobina en un 70%. 30% de mioglobina y citocromos. La ictericia aparece cuando los niveles sricos estn entre 3 y 5 mg/dl.

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LABORATORIO
BILIRRUBINA. Causas de hiperbilirrubinemia indirecta:
Hemlisis. Sndrome de Gilbert (alteracin en la conjugacin). Sndrome de Crigler Najar (tipo 1 y 2). Falla cardiaca (30% de los casos). Reabsorcin de hematoma.
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LABORATORIO
CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA:

Obstructiva. No obstructiva.

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LABORATORIO
CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA OBSTRUCTIVA.
Clculos en va biliar. Pancreatitis crnica en cabeza de pncreas. Tumor biliar o pancretico. Mettasis o ganglios hiliares. Colangitis esclerosante. Estenosis posoperatoria. Enfermedad poliqustica.
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LABORATORIO
CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA NO OBSTRUCTIVA.
Necrosis hepatocelular. Formas agudas o crnicas de hepatitis. Cirrosis biliar primaria. Colestasis inducida por frmacos. Sepsis. Colestasis del embarazo. Enfermedad paraneoplsica.
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LABORATORIO
FOSFATASA ALCALINA. Se produce en el hgado y en el hueso. Se localiza a nivel de la membrana sinusoidal en el canalculo biliar. Se eleva en patologas del rbol biliar. Aumenta en quemaduras seas.

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LABORATORIO
GAMMA-GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA. Se eleva junto con la fosfatasa alcalina. Su elevacin sugiere el origen heptico de la fosfatasa alcalina. La GGTP tambin se eleva a la semana de un infarto al miocardio. Fenobarbital, fenitona, clorpromazina y estrgenos.
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LABORATORIO
AMINOTRANSFERASAS. Aunque las dos son especficas del tejido heptico, la ALT es ms especfica. AST tambin se encuentra en corazn, msculo esqueltico, rin, pncreas y hemates. Cuando los niveles alcanzan cerca de 1000 U puede traducir hepatitis viral, hepatitis isqumica, hepatitis txica y rara vez un lito en el mpula de Vater.
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LABORATORIO
ACIDOS BILIARES. Todos derivan del colesterol. Componen la bilis en un 70%. Acidos primarios: colato y quenodeoxicolato. Acidos secundarios: deoxicolato y litocolato. Acido terciario: ursodeoxicolato.
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LABORATORIO
Primarios: Sintetizados en el tejido heptico y se excretan en la bilis. Secundarios: Metabolizados por las bacterias intestinales. Terciario: se forma de la epimerizacin del litocolato.

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LABORATORIO
Todos contienen taurina y glicina, sodio y potasio y participan en la circulacin enteroheptica.

Reflejan un balance entre la circulacin enteroheptica y la sntesis de varios cidos biliares.

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LABORATORIO
AMONIO. Resultado del metabolismo de la urea y la interaccin del hgado con el msculo esqueltico en el intercambio de glucgeno. En el intestino se forma por la hidrlisis bacteriana de la urea y el desdoblamiento de la glutamina.
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LABORATORIO
AMONIO. La concentracin alta de amonio se puede encontrar a nivel de la vena porta (tres veces mayor que en la arteria). La concentracin alta de amonio nos indica hipertensin portal. Causa la encefalopata.
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LABORATORIO
PRUEBAS INESPECIFICAS. Tiempos de coagulacin. Albmina. Inmunoglobulinas, Deshidrogenasa lctica. Anemia y cuenta de plaquetas. Anormalidades de lipoproteinas.
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LABORATORIO
TIEMPOS DE COAGULACION. Es un componente mayor del score de Child Pugh. Es un importante indicador pronstico en la falla heptica terminal. La prolongacin del tiempo de protrombina es un signo temprano de hepatitis aguda.
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Clasificacin de severidad

MORTALIDAD Clase A: 1 a 2 %. Clase B: 10 al 15%. Clase C: 15%.

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LABORATORIO
TIEMPOS DE COAGULACION.

Evala la deficiencia de la produccin de la vitamina K. Se puede corregir la deficiencia en un 30% a las 24 hrs.

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LABORATORIO
ALBUMINA. Es otro indicador no especfico de la funcin heptica. Se sintetiza en el hgado y su vida media es de 21 das. Niveles bajos de albmina pueden indicar alteracin en la sntesis, o bien dilucin y expansin de plasma.
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LABORATORIO
INMUNOGLOBULINAS. Elevacin de IgA sugiere cirrosis de etiologa alcohlica. Elevacin de IgG sugiere hepatitis crnica agudizada. Elevacin de IgM sugiere cirrosis biliar primaria.
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LABORATORIO
DESHIDROGENASA LACTICA.

Es un indicador de hemlisis. Relaciona la anemia con la cirrosis. Tambin se eleva en el hepatocarcinoma.

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LABORATORIO
LIPOPROTEINAS. Lipoprotenas anormales. Anormalidades en las concentraciones de las mismas. Deficiencia en la produccin de lecitina. Deficiencia en la produccin de steres de colesterol que contribuye a la anormalidad de la membrana celular.
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LABORATORIO

BUSQUEDA ETILOGICA

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LABORATORIO
MARCADORES DE ALCOHOLISMO. La cirrosis heptica se desarrolla en el 20% de los pacientes con alcoholismo crnico. Aminotransferasas al doble de lo normal. Niveles elevados de IgA. Niveles elevados de GGT. Niveles elevados de transferrina, y segn la cantidad se asocia con el dao heptico.
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LABORATORIO
MARCADORES TUMORALES. Antgeno carcinoembrionario elevado.(no es vlido para CA de colon en un paciente con cirrosis heptica). Ca 125. Sobretodo con presencia de ascitis. Alfafetoprotena. Se eleva en hepatocarcinoma. CA 19-9. Se eleva en la colangitis esclerosante o el colangiocarcinoma.
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LABORATORIO
ANTICUERPOS. Presencia de anticuerpos antimitocondriales. (AMA). Cirrosis biliar primaria (90%). Anti M2. Enzima que acta directamente sobre la piruvatodeshidrogenasa mitocondrial. Anticuerpos antinucleares. (ANA). Colangiopata.
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LABORATORIO
ANTICUERPOS. Anticuerpos anticitoplasmticos antineutrfilos. (ANCA). Se elevan en la colangitis esclerosante. ANA. Hepatitis autoinmune tipo 1. P450, anticuerpos antihgado-rin microsomales (antiLKM). Hepatitis autoinmune tipo 2. Antgeno heptico soluble. Hepatitis autoinmune tipo 3.
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LABORATORIO
MARCADORES VIRALES.

Anti-HAV IgM. Hepatitis viral A aguda. Anti-HAV IgG. Exposicin a hepatitis viral A. Anti-HEV IgM. Hepatitis viral E aguda. Anti-HEV IgG. Exposicin a hepatitis viral E.
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LABORATORIO
MARCADORES VIRALES.
ELISA II. Detecta anticuerpos de HVC. RIBA II y Matrix. Detectan anticuerpos de HVC. PCR. Detecta especficamente la reaccin viral con el RNA del HVC. Es un marcador temprano de cirrosis de etiologa viral, ya que detecta la carga viral.

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LABORATORIO
MARCADORES VIRALES. Antgeno de superficie del virus de hepatitis B (HBsAg).
Indica infeccin activa.

Anticuerpos de superficie (Anti-HBsAg).

Indica inmunidad a la hepatitis B.

Anticuerpo IgM.
Indica infeccin aguda o subaguda de hepatitis B.

Anticuerpos IgG. (MEMORIA) Antgeno e (HBe-Ag).

Indica replicacin viral.
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LABORATORIO
MARCADORES VIRALES.
PCR. Detecta el DNA del HVB. Anti-HDA IgM. Sobreinfeccin delta HVB. Anti-HDA IgG. Contacto con factor delta asociado a HVB

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LABORATORIO
Glycomics (glicmicos). Gold standard para el diagnstico de cirrosis.
Analizadores de fragmentos de secuencias del DNA (Nglicanos) Genera proteinas N-glucanos del suero de pacientes hepatpatas.

En cirrosis compensada: especificidad del 86%. En cirrosis descompensada: especifidad del 100%. Es tambin un factor pronstico.
Su presencia indica alto riesgo de desarrollar hepatocarcinoma.
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PATOLOGIA
Lesion Depende de varios factores:

Ingestin del alcohol. Estado nutricional. Historia de hepatitis. Ictericia.

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CUADRO CLINICO
Petequias. Rinofima. Contractura de Dupuytren (aponeurosis palmar). Telangiectasias en el tronco. Ascitis. Asterixis. Eritema palmar. Atrofia testicular.

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ALTERACIONES ELECTROLITICAS
Disminuye la presin de la perfusin renal. Disminuyen las resistencias perifricas. Alteracin del sistema renina-angiotensina. Adems se activan los receptores de la aldosterona en el hgado. Se prefiere el tx con espironolactona y furosemide. No se deben usar clorotiacidas, provocan encefalopata heptica.
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COMPONENTES HEMOSTATICOS

Todos los factores de coagulacin se producen en el hgado a excepcin del VIII. En los pacientes cirrticos su produccin desciende por falta de las protenas S y C. Aumentan los tiempos de coagulacin. Hiperesplenismo contribuye a trombocitopenia.

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MALNUTRICION
Anorxicos y caqucticos.
Est asociada a un descenso en la absorcin intestinal por edema de la pared. Edema secundario a la hipertensin portal.

El objetivo principal de nutrir al paciente es proveer las cantidades adecuadas de protenas y restaurar el equilibrio del nitrgeno.
1.1gr de protenas por kg,

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ASCITIS
Se presenta como distensin abdominal, sensacin de saciedad, dispepsia, flatulencia, disnea, ortopnea y lumbalgia Insidiosa. Exploracin Fsica
Signo de la ola positivo, telangiectasias en la pared abdominal, Matidez a la percusin.

USG y TAC son los ms sensibles para determinar la presencia de ascitis.

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ASCITIS
Fisiopatologa.
Hiptesis de vasomotora.

la presin sinusoidal.
Produccin de endotelinas Dilatacin vasomotora del flujo esplcnico. Acmulo de vasodilatadores como la adenosina y el xido ntrico en los sinusoides hepticos.
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ASCITIS
Manejo.
El 80% de los pacientes responden al tratamiento. Restriccin de sodio de la dieta. 100 a 400 mgs de espironolactona. 40 a 160 mgs de furosemide. Si el cuadro no responde, el paciente tiene 25 a 40% de sobrevivencia a un ao y es candidato a trasplante heptico.
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ASCITIS
Paracentsis.
Es un procedimiento paliativo como parte del tratamiento, su principal indicacin es la ascitis a tensin. El volumen promedio de extraccin es de 4 a 6 litros y se debe reponer por hora la tercera parte de lo extrado con albmina. Previene hipotensin y disfuncin renal.
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ASCITIS
Tx quirrgico.
Shunts peritoneales yugulares. Shunts peritoneales atriales. Se utilizan para prevenir la hemorragia gastrointestinal y en la ascitis insidiosa. Se ha demostrado que es ms alta la tasa de mortalidad que el resultado teraputico.

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ENCEFALOPATIA HEPATICA
Alteracin en el estado mental, en el comportamiento y en el sueo que progresa a la desorientacin y al coma. Indica una insuficiencia heptica severa. Fisiopatologia
Las toxinas son inactivadas por el hgado pero entran a la circulacin portal por los cortos circuitos. Toxinas no son inactivadas y excretadas. Las toxinas se encuentran elevadas en el lquido cerebroespinal.
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ENCEFALOPATIA
TOXINAS. Amonio.
Neuroexcitatorio y depresor del sistema nervioso central.

Aminocidos aromticos.
Son precursores de neurotransmisores. Si incrementan en sangre la encefalopata no progresa.

Acido gammaaminobutrico (GABA).

Incrementado significativamente en la encefalopata.

Benzodiacepinas endgenas.
Compiten por los receptores de GABA y barbitricos.

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ENCEFALOPATIA
Tratamiento. Administracin de catrticos y ocasionalmente antibiticos que alteran la flora intestinal. Lactulosa 30 ml al da inducen al triple los movimientos peristlticos. El uso de metronidazol y neomicina actualmente raramente se utilizan.
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Funciones del Hgado

Metabolismo:
Carbohidratos Protenas Lpidos

Sntesis protenas
Albmina Factores de coagulacin

Excrecin
Detoxificacin de drogas Excrecin biliar

Digestin
Emulsificacin de lpidos

Funcin inmune Funcin endocrina Almacenamiento

Vitamina A Hierro

Reciclaje hierro

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Comprometidas en dao heptico:

Metabolismo:
Carbohidratos Protenas Lpidos

Sntesis protenas
Albmina Factores de coagulacin

Excrecin
Detoxificacin de drogas Excrecin biliar

Digestin
Emulsificacin de lpidos

Funcin inmune Funcin endocrina Almacenamiento

Vitamina A Hierro

Reciclaje hierro

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Sntesis de Albmina
Sntesis 12 g/d Protena plasmtica ms abundante Responsable de generar presin onctica Disminucin contribuye a la generacin de edema (mecanismos renales)

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Dao heptico agudo

Drogas

Hepatitis C

Hepatitis B
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Shock Necrosis

Dao heptico agudo

Elevacin de transaminasas Dao inmunolgico (linf. CD8) Citoquinas (TNF) Dao de membranas Dao mitocondrial Otros . . .

Necrosis

Hepatocito
Regeneracin Falla heptica

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Espectro hepatoxicidad
Hepatitis fulminante falla hepatica

Lesion reversible lesion hepatica inducida por drogas

asintomaticos >5 ULN ALT/AST

asintomaticos 5 ULN ALT/AST

HCV/HBV/HIV, alcohol, infecciones, medicamentos

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Dao heptico crnico

Hepatitis C

Alcohol

Hepatitis B Apoptosis
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Hgado graso

Dao heptico crnico

Dao inmunolgico (linf. CD8) Citoquinas (TNF) Dao de membranas Dao mitocondrial Otros Apoptosis . . . Respuesta estereoptipada Hepatocito
Activacin de clulas estrelladas TGF beta Depsito de colgeno Distorsin de la arquitectura Alteraciones vasculares

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Cirrosis
Cirrosis: Proceso heptico difuso con fibrosis y formacin de ndulos Muchas causas; resultado final similar
Necrosis Fibrosis I III Regeneracin

Cirrosis

Disminucin sntesis Alteraciones vasculares: Hipertensin portal

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Progresin de la fibrosis

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Circulacin colateral

Palma heptica

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Telangiectasias aracniformes

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