Infecciones de Vas Urinarias

Salvador Andrade Lujn

Definicin
Infeccin urinaria (IU): Es la inflamacin de las estructuras del aparato urinario, ocasionada por un agente infeccioso.
IU complicada: Es la IU en el paciente que tiene anomalas funcionales o anatmicas del aparato urinario, alteraciones metablicas o en su respuesta inmunolgica, la relacionada con instrumentacin o causada por grmenes resistentes. Debido a la alta probabilidad de que el hombre con IU tenga una alteracin subyacente, para su manejo se le incluye en el grupo de las IU complicadas.

Definicin
IU recurrente: es la reiteracin del episodio con una frecuencia anual de 4 veces o ms. Si ocurre menos de 4 veces al ao se la llama episdica. La IU recurrente debe diferenciarse en recada y reinfeccin

Generalidades
La infeccin de vas urinarias es la complicacin infecciosa ms frecuente del embarazo. De hecho, las mujeres son ms susceptibles a la infeccin de vas urinarias debido a los siguientes factores:
Una uretra ms corta. Fcil contaminacin de la uretra por bacterias de la vagina y el recto. Posibilidad de la que la mujer no vace por completo la vejiga cada vez que orina. Movimiento de bacterias al interior de la vejiga con cada relacin sexual.

Generalidades
Se suman adems, los cambios que el propio embarazo produce en el aparato urinario como son:
La relajacin del msculo liso de los urteres que impide que la orina llegue adecuadamente a la vejiga para ser eliminada. La compresin que ejerce el tero sobre la vejiga lastimando su cubierta interna y dejndola incapacitada para vaciarse por completo cada vez que la madre orina.

Etiologa
La IU generalmente es monobacteriana. El germen ms frecuente es Escherichia coli (85%), seguido por Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus agalactiae Con menos frecuencia es causada por otras enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp. o grmenes no bacterianos como especies de Chlamydia y Mycoplasma.

Etiologa
Staphyloccocus saprophyticus es un agente relativamente frecuente de IU baja en la mujer con vida sexual actividad. Staphylococcus aureus puede observarse en pacientes con sonda vesical o en IU hematgena. Staphylococcus epidermidis se considera como un contaminante de la piel y raramente causa IUC. Hasta en 15% de personas con sntomas de IU no se aisla germen en el urocultivo.

Clasificacin
Bacteriuria asintomtica
Cistitis Pielonefritis

Bacteriuria Asintomtica
Se refiere a la presencia de bacterias en una muestra de orina que, como su nombre lo indica, no produce sntomas. Es la ms frecuente de las infecciones urinarias, debido a ello y a que no presenta sntomas, la realizacin de un cultivo de orina forma parte de los exmenes prenatales que todo gineclogo solicita a las mams embarazadas en la primera consulta.

Bacteriurua asintomtica....
La importancia de sta infeccin radica en que, aun cuando no presenta sntomas, pone a la madre en riesgo de desarrollar una infeccin urinaria ms complicada como es la pielonefritis, o bien, de desencadenar un parto prematuro. Una vez que es detectada, se deben prescribir antibiticos con la finalidad de que desaparezca la infeccin.

Cistitis
Se llama as a la infeccin localizada en la vejiga, su sintomatologa es:
urgencia para orinar. Disuria. Polaquiuria. Dolor en la regin superior del pubis. Se puede acompaar de hematuria, o bien, sta se puede encontrar turbia (leucocituria o piuria).

De no controlar la infeccin, existe el riesgo de que sta se extienda al rin.

Pielonefritis
Es la ms seria de la infecciones urinarias. Se llama pielonefritis a la infeccin del rin y se presenta hasta en un 2.5% de las mujeres embarazadas. El cuadro clnico de esta infeccin es:
Fiebre, escalofros, dolor localizado en el ngulo costovertebral, nusea y vmito junto con los sntomas de urgencia urinaria, disuria, polaquiuria, palidez de tegumentos, hiperestesia y Signo de Giordano (puopercusin) positivo.

Pielonefritis.....
Al EGO, se puede encontrar orina turbia, leucocituria, sangre, hiperazouria, bacterias (cultivo) A la BH se encuentra leucocitosis con bandemia. Rayos X:
En la placa simple hay borramiento de psoas y de silueta renal, y escoliosis

Pielonefritis....
Riesgo:
La posibilidad de un parto pretrmino. Pielonefritis crnica
No resuelta durante el tratamiento, se puede dar por terapia inicial inadecuada, o por resistencia a antibiticos, puede haber necrosis papilar por abuso de analgsicos. Recurrentes del tracto urinario: buscar fstulas rectovesicales, adems de esto se debe hacer un cultivo de orina. Persistencia bacteriana: buscar litos, o malformaciones de las vas urinarias

Bacteremia severa que cause shock sptico y muerte

Examenes De Laboratorio Y Gabinete

Examen de orina y urocultivo.
Interesa en especial el sedimento, este sirve para conocer el agente causal y su sensibilidad, as como para saber cual es la epidemiologa en el rea.

Test rpidos de diagnstico con cinta reactiva.

Deteccin de nitritos en la orina. Es positivo cuando en la orina hay bacterias que reducen los nitratos. La prueba tiene alta especificidad pero poca sensibilidad. Test de estearasa leucocitaria. Es menos sensible que el estudio leucocitos en microscpico, pero resulta una alternativa til y prctica de detectar piuria. En personas con IU no complicada tiene una sensibilidad de 75 a 96% y una especificidad de 94 a 98%.

Laboratorio Y Gabinete...
Hemocultivos con antibiograma.
Practicarlo siempre en IU altas, especialmente si hay fiebre y chuchos. Hasta en un 40% los resultados pueden ser positivos.

Estudios imagenolgicos en:

IU baja recurrente, si se sospecha anomala urolgica IU alta que recurre o si se sospecha litiasis u obstruccin, aunque es infrecuente encontrar anomalas si la respuesta al tratamiento es rpida En casos de embarazo, se utiliza el ultrasonograma, que brinda datos diagnsticos sin necesiad de radiar a la paciente y a su producto

Diagnstico (IU)
Historia Clnica y Exploracin Fsica Si el urocultivo es positivo con ms de 105 UFC/ml, en la orina obtenida del chorro medio, el diagnstico de infeccin urinaria se confirma en 92% de casos si el germen aislado es gramnegativo y en 70%, si es grampositivo. La flora puede ser polimicrobiana: portador de sonda vesical, vejiga neurgena, fstula vsico-intestinal o vsico-vaginal.

Diagnstico...
Cuando el urocultivo es positivo y el paciente est asintomtico, es necesario repetir el estudio.
Debe buscarse sistemticamente, mediante urocultivo mensual, durante visias de control del embarazo

Tratamiento
Medidas generales:
Ingesta hdrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas Ingerir bebidas que restituyan el pH de la orina (jugo de arndano) Correccin de hbitos miccionales: micciones c/3 horas y despus de la relacin sexual Correccin de hbitos intestinales (constipacin) Higiene anal hacia atrs. Tratar infecciones ginecolgicas

Tratamiento...
Cistitis
La cistitis no complicada se trata empricamente sin realizar urocultivo. Este se hace necesario en: formas recurrentes o complicadas, embarazo, o sospecha de germen resistente Duracin del tratamiento 3 das, salvo nitrofurantoina 7 y fosfomicina monodosis. Debe prolongarse a no menos de 7 das

Tratamiento...
Pielonefritis
Son necesarios el urocultivo y el estudio de sensibilidad de los grmenes. Hemocultivos (2) Iniciar el tratamiento inmediatamente despus de hacer las tomas microbiolgicas El tratamiento emprico inicial es guiado por el Gram de la orina Hospitalizacin y tratamiento inicial por va parenteral en: formas severas o complicadas, embarazo o intolerancia a medicacin oral. Duracin media del tratamiento: 10 a 14 das

Terapia Medicamentosa
Cefalosporinas:
cefalosporina 1 G (cefalexina o cefradina 500 mg c/6 h o cefadroxil 1 g c/12 h) v.o. cefuroxime 500 a 750 mg c/ 8 h, i.v. cefuroxime-axetil 250 a 500 mg c/12 h v.o, segn el cuadro clnico cefotaxime 1 g c/6 h, i.v. ceftriaxona 2 g/d, i.v. ceftazidime 1 a 2 g c/8 h, i.v.

Aminopenicilinas:
ampicilina 1 g c/6 h, i.v. amoxicilina 500 mg c/6-8 h, v.o. amoxicilina/clav. 500/125 mg c/8 h, v.o.

Aminoglucsidos:
gentamicina 3 a 5 mg/kilo/d, en 1 a 3 dosis i.v. amikacina: 15 mg/kilo/d, en 1 o 2 dosis i.v.

Macrlidos:
Eritromicina: 500mg I.v c 8 hrs

Esquemas Antimicrobianos
CISTITIS GERMENES PLAN DE ATB

Embarazada (Plan de 7 das) ES NECESARIO EL UROCULTIVO

E. coli (80%), S. saprophyticus 5 a 15%. Otros: especies de Klebsiella, Proteus Factores de riesgo: relacin sexual, diafragma, espermicida, medidas higinicas y/o hbitos incorrectos

Amoxicilina/clav o cefuroxime-axetil o cefalosporina 1 G o nitrofurantoina (despus del primer trimestre). Si es Enterococcus: amoxicilina

Esquemas Antimicrobianos
PIELONEFRITIS AGUDA GERMENES PLAN DE ATB

Embarazada ES NECESARIO EL UROCULTIVO

E. coli (80%), otros enterobacilos, Enterococcus spp

Cefalosporina 3 G i.v. (cefotaxime o ceftriaxona) hasta la apirexia. Seguir con cefuroxime-axetil o amoxicilina/clav o amoxicilina v.o. Si Enterococcus spp.: ampicilina + aminsido (primeros das), ambos i.v., seguido de amoxicilina v.o.

Controles Post-tratamiento
Urocultivo
Embarazada - urocultivo mensual, Persistencia de los sntomas de cistitis Recurrencia de los sntomas de cistitis antes de las 2 semanas

Urocultivo y ecografa de aparato urinario

Recurrencia de los sntomas de pielonefritis antes de las 2 semanas de finalizar el tratamiento

Evolucin Post-Tratamiento
Curacin: ausencia de recada. La recurrencia de la cistitis es frecuente en las mujeres y suele relacionarse con la persistencia del germen en el reservorio vaginal, perineal o intestinal. Recaida: Buscar:
o plan inadecuado (antibitico no especfico, dosis o tiempo insuficiente) o persistencia del microorganismo en reservorios (intestino, vagina o uretra) o desarrollo de resistencia intratratamiento (raro) o prostatitis bacteriana crnica o diabetes, inmunodepresin o alteraciones anatmicas o funcionales del aparato urinario (si hay sospecha)

Evolucin Post-tratamiento...
Reinfeccin (despus de 14 das a 1 mes. Generalmente germen diferente). Buscar:
o o o o uso de diafragma o cremas espermicidas higiene no correcta estrenimiento condiciones del husped (loco-regionales o generales)

Fracaso: Si a las 72 horas persiste la fiebre o el paciente se agrav, puede deberse a:

antibioterapia inadecuada obstruccin de va urinaria existencia de coleccin supurada necrosis papilar (hematuria, dolor lumbar, insuficiencia renal, shock sptico)

Recomendaciones
Profilaxis: continua por 6 meses o nocturna: Alternativas:
nitrofurantoina 50-100 mg/d (puede causar anemia hemoltica por dficit de la g6pd en el producto) TMP/SMX 40/200 mg/d o 3veces/semana (puede causar anemia hemoltica por dficit de la g6pd en el producto) cefalexina o cefradina 250 mg/d, norfloxacina 200 mg/d.

Tratamiento a la pareja, en caso de vida sexual activa durante el embarazo

Vive otro da, escala un poco mas alto, encuentra otra razn para quedarte...
J. Petrucci Another Day

Bibliografa
D.N. Dantforth; Tratado De Ginecologa y Obstetricia, 4a.Ed. Pp 702-706. H. Mondragn; Obstetricia Bsica Ilustrada. Ed Trillas. 4a. Ed, 1997, Mxico D.F., pp 103-104, 106, 142, 156, 185-187. N. Beischer & E. MacKay; Obstetricia y Neonatologa, 1a. Edicin, Ed, InteramericanaMcGraw-Hill, 1988, Madrid Espaa, pp 87-90, 320325.