TRAUMA RAQUIMEDULAR

DRA.SOFIA M. VELAZQUEZ HDEZ.

Objetivos:
Evaluacin de un paciente en quien se sospecha lesion de columna y mdula espinal.

Manejo adecuado de paciente con lesion medular.

Identificar los tipos mas

comunes

Evaluacin primaria y secundaria.

de lesin vertebral.

RESUMEN CLINICO:

APNP: Estudiante de secundaria, soltero, catlico. APP: Preguntados y negados. Padecimiento actual: Es traido por personal paramdico quienes refieren que alrededor de las 05:30 son informados de un accidente automovilstico, en el cual un automovil se impacta contra un muro de contensin en la va de alta velocidad. Al llegar al sitio del accidente observa al paciente prensado en su vehculo, sin cinturon de seguridad, con estallamiento de parabrisas., siendo necesario el uso de equipo especial para su extraccin. Ingresa al servicio de urgencias a las 06:30 hrs.
Signos vitales: TA:90/60 T:36oC SO2: 88% FC:103xmin. FR:16xmin.

VALORACION PRIMARIA:

A: va aerea: permeable B: respiracin: dificultad respiratoria y disminucion de murmullo vesicular C: circulacin:hemorragia de herida en la cabeza, lesion de vasos en MPI.Posible lesion a organos internos y hemoperitoneo. D: deficit naurollgico tendencia a la somnolencia E: exposicin del paciente:lesiones multiples en todo el cuerpo.desviacin de la trquea y enfisema en cuello.

 De acuerdo al mecanismo del accidente qu lesiones debemos descartar ?

Mecanismos del traumatismo y tipo de lesiones a sospechar:

Impacto frontal: Deformacin del volante Huella de rodilla en el tablero Estallido del parabrisas.

Impacto lateral del automovil.

Fx.de columna cervical trax inestable anterior contusion miocardica neumotrax ruptura traumtica de aorta ruptura de hgado y bazo fx.de cadera o rodilla.
Esguince o fx. De cervicales mas los anteriores.

Exploracin fsica: VALORACION SECUNDARIA Paciente despierto, con tendencia a la somnolencia, presenta herida de aprox. 6 cms en region frontal izquierda que interesa solo piel y tejido celular subcutaneo, con sangrado profuso. Edema facial en hemicara del mismo lado, pupilas anisocoricas a expensas de pupila izquierda y pobre respuesta a estimulo luminoso, no se valor fondo de ojo, aliento etlico, palidez y regular estado de hidratacin. Inquieto, quejumbroso, cuello cilindrico, pulso carotideo presente, no se auscultan soplos, leve enfisema subcutaneo anterolateral y desviacin de la trquea hacia la derecha, con edema en regin posterior. Torax anterior con presencia de Rs cardiacos ritmicos, buena intensidad, no ruidos agregados.sin crepitaciones, campos pulmonares con ligera dificultad para la inspiracin, disminucin de murmullo vesicular en ambos hemitorax, timpanismo.

Abdomen con rigidez generalizada, peristalsis disminuida doloroso a la palpacin superficial y profunda,. Resto sin compromiso. Extremidades superiores con escoriaciones dermoepidermicas superficiales, alineacion osea, presenta parestestesia bilateral,disminucin de fuerza y tono muscular 4/5. Extremidades plvicas asimtricas a expensas de la izquierda en la cual se observa deformidad anatmica. Con herida en regin anterior, media y posterior de rodilla con exposicin de tejido seo, prdida total de la congruencia articular,incapacidad para la movilidad, de aprox. 40 cms. Contaminada, llenado capilar de 3, pulsos pedio y tibial posterior disminuidos. Al tacto rectal se observa guante explorador con sangre fresca, relajacin de esfinter rectal. ECG:9 (O:2, V:3, M:4)

DIAGNOSTICOS? qu recursos diagnosticos solicitarian?

Laboratorio:
Biometra Hemtica Hb: 6 Quimica sangunea Glucosa: 97

Hto: 18.7
Leuc: 10.3

BUN: 14
Creat: 0.6

Plaq: 228

TP: 11.7
TPT: 29.1

INR: 1.02

LAT. DE CUELLO

CUELLO

Rx. De rodilla izquierda:

Lesion de menisco, con fractura agregada de condilo lateral, perdida total de la continuidad articular, compatible a lesin ligamentaria.

Diagnosticos otorgados:
Traumatismo craneoenceflico. arco cigomtico,orbita maxilar superior. Fractura de columna cervical. Neumotrax. Hemoneumotrax Fractura de plvis Hemoperitoneo Fractura de rotula izquierda. Lesion vesical. Trauma cerrado de abdomen.

Manejo inicial
Ayuno Oxigeno con mascarilla con reservorio a l0 litros x min. Sonda nasogastrica Monitor cardiaco Signos vitales cada 2 hrs. y cuidados del paciente postrado Sol. Hartman 1000 cc p/8 hrs. Succinilcolina 50 mg iv d.u Difenilhidantoina 750 mg para impregnacin, post. 150 mg iv cada 8 hrs. Metilprednisolona l.5 gr iv dosis unica pasar en 15 minutos, post.250 mg para una hora y posteriormente 250 mg para 23 horas.

Metoclopramida 10 mg iv cada 8 hrs. Ranitidina 50 mg iv cada 8 hrs. Ketorolaco 60 mg iv cada 8 hrs Solicitar Rx. Lateral y oblicua de cuello porttil, Rx AP de trax porttil, GA, ECG, BH, QS, TP, TPT, Gpo. Y RH, Pbas. Cruzadas. IC neurociruga y neurologia.

TRAUMA RAQUIMEDULAR
Lesin de la columna vertebral con o sin deficit neurologico en pacientes con trauma multiple. 7800 cn x ao 4860 muertes 250-400 mil dao espinal severo Mortalidad del 48.3% 44% vehiculos de motor 82% sexo

FISIOPATOLOGIA:
EFECTOS SISTEMICOS: Bradicardia Hipotensin Resistencia periferica Catecolaminas EFECTOS VASCULARES Hemorragia Perdida de microcirculacin Reduccin de flujo sanguneo Perdida de autoregulacin NEUROTRANSMISORES Tromboxano Citocinas Aumento de Ca y Na intracel. Disminucin de K extracelular.

MANEJO INICIAL

ABCD
CINEMATICA INMOVILIZACION CERVICAL

REVISION PRIMARIA
A: Y VIA AEREA

CONTROL DE
COLUMNA CERVICAL

 B: CONTROL DE LA RESPIRACION Y LA VENTILACION.

C: Circulacin, control de hemorragia externa. D: Evaluacin neurologica E: Exponer al paciente.

AUXILIARES DIAGNOSTICOS

Rx.cuello, torax, pelvis.

BH, QS, GA, EGO, ECG, Oximetria, TC, PFR, PFH. USG abdominal TAC

LAT. DE CUELLO
Sensibilidad del 45100%. Lateral de cuello AP de cuello Transoral. Aalineacin Bcuerpos Ccontorno Ddesplazamiento Eedema

Fractura de c1 (Jefferson)
Por compresin Estallamiento del anillo de C1 Con proyeccin transoral Se asocian a fx.de C2 No se asocian a lesiones medulares

Fractura de odontoides
Sospecha: toma de TAC Clase I arriba de la base (estable)

Clase II
En la base
(inestable)

Clase III
En el cuerpo vertebral seccin medular completa

Cinemtica del trauma Dolor Movimientos Sensibilidad Tono del esfinter priapismo

Estado de conciencia Arreflexia Hipotensin Bradicardia

Fractura de Hangmans
Involucra cuerpos posteriores a C2 Se presenta por extensin y traccin inestable Se debe tener con inmovilizacin externa No se debe realizar traccin cervical

Clasificacin de Frankel
A: Completa: D:Incompleta:m funcin motora y otora funcional. sensitiva. Fuerza 3, sensibilidad B:Incompleta:mot conser vada. ora ausente, sensibiliad E:Complpeto aumentada. retorno C:Incompleta:mot de sensibilidad ora no y funcin pero funcional,arriba con reflejos de 3, anormales. sensibilidad

Estudios complementarios:
TAC
Resonancia magnetica Mielografa

Sx.medular anterior
Tracto cortiicoespinal
Tracto hipotalamico Alteracin de la funcin motora ipsolateral Dolor contralateral

Sx. Medular posterior

Columnas posteriores
Impulsos propioceptivos del mismo lado

Sentido de posicin
vibracin

Sx. Medular central

Sustancia gris (cervical)
Debilidad de miembmros superiores

MsIs normales
Sensibilidad sacra presente

Sx. De Brown Sequard

Perdida de movimientos y propiocepcin del mismo lado. Perdida de sensibilidad para dolor y temperatura contralateral.