ABDOMEN

Andrea para modificar Haga clicCarolina Rincon el estilo de subttulo del Juan David Garzon Martinez patrn Cirugia General Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales

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VA BILIAR
Conjunto de ductos por los que discurre la bilis producida en el hgado hasta desembocar en la segunda porcin del duodeno.
VA BILIAR INTRAHEPTICA:
- canalculos biliares - conductos interlobulillares

VA BILIAR EXTRAHEPTICA:
- Va biliar principal - Va biliar accesoria (Vescula biliar y Conducto cstico) 5/24/12 SABINSTON, TRATADO SABINSTON, TRATADO DE CIRUGIA,18 EDICION, PAG

Vas biliares

Conductos hepticos derecho e izquierdo Conducto heptico comn D=4-5mm y L=3cm Vescula biliar Conducto cstico L=30-45mm y D=3-4mm SABINSTON, TRATADO DE CIRUGIA,18 EDICION, PAG

Vas biliares

Vescula biliar

Fondo Cuerpo Cuello

Irrigacin

Arteria cstica

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Vas biliares

Coldoco

Mide 4 8cm Borde libre del epipln menor Cabeza del pncreas Duodeno

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CLASIFICACIN
A. CAUSAS METABLICAS COLELITIASIS COLEDOCOLITIASIS B. INFLAMATORIAS COLECISTITIS AGUDA COLANGITIS SNDROME DE MIRIZZI ODDITIS C. CONGNITAS ATRESIA DE LA VA BILIAR EXTRAHEPTICA ENFERMEDAD DE CAROLI QUISTE DE COLDOCO D. TRAUMTICAS IATROGNICAS TRAUMATISMOS ABIERTOS E. PARASITARIAS F. MISCELNEAS COLANGITIS ESCLEROSANTE 5/24/12 SABINSTON, TRATADO SABINSTON, TRATADO DE CIRUGIA,18 EDICION, PAG

PATOGENIA

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COLECISTITIS LITIASICA CRONICA

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PATOGENIA

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MANIFESTACIONES CLINICAS

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DIAGNOSTICO

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AYUDAS DIAGNOSTICAS

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TRATAMIENTO

Colecistectoma Laparoscpica programada.

Tasa de mortalidad:0.1%

+++ Complicaciones cardiovasculares.

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COLECISTITI S LITIASICA AGUDA

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FISIOPATOLOGIA

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Isquemia y necrosis de la pared

MANIFESTACIONES CLINICAS

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DIAGNOSTICO

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TRATAMIENTO

Restringir ingesta del paciente por va oral. Antibitico-terapia Analgesia

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COLECISTECTOMIA ABIERTA

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COLEDOCOLITIASIS

Aproximadamente el 15% de las personas con clculos en la vescula desarrollan clculos en el conducto coldoco.

La forma ms comn es la secundaria a migracin de clculos de la vescula biliar (coledocolitiasis por colelitiasis).

El 80% de las coledocolitiasis son de colesterol mientras que los clculos desarrollados primitivamente en el coldoco son de bilirrubinato clcico

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COLEDOCOLITIASIS
Postcolecistectoma

COLDOCOLITIASIS RESIDUAL < 2 AOS COLDOCOLITIASIS NEOFORMACIN > 2 AOS

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COLEDOCOLITIASIS
El comportamiento de los clculos de la va biliar puede seguir distintos caminos: a) Pasar al duodeno. b) Permanecer asintomticos. c) Flotar en la va biliar estableciendo fenmeno de vlvula. (ictericia fluctuante). d) Enclavarse en la va biliar. (ictericia sostenida y progresiva).
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CLNICA
- ASINTOMTICOS DOLOR CLICO EPIGTRICO y/o HD COLURIA FLUCTUANTE ICTERICIA FLUCTUANTE E INDOLORA (generalmente) ACOLIA / HIPOCOLIA FLUCTUANTE PRURITO BAJA DE PESO FIEBRE y/o ESCALOFROS PANCREATITIS AGUDA

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DIAGNSTICO

CLNICO (con una certeza diagnstica de un 60%). Exmenes de laboratorio: * Niveles de bilirrubina elevados ( a expensa de la

BD) * Pruebas de la funcin heptica (aumento FA, GGT, GOT, GPT). * Enzimas pancreticas
En la coledocolitiasis asintomtica, a diferencia de la colelitiasis, se aconseja no adoptar una actitud expectante, pues los sntomas y * Hemograma: Inespecfico, til en sospecha de complicaciones se desarrollan con gran rapidez, sobre todo en sujetos colangitis aos de ms de 60 5/24/12 SABINSTON, TRATADO SABINSTON, TRATADO DE CIRUGIA,18 EDICION, PAG

* Pruebas de coagulacin

IMAGENOLOGA

RADIOGRAFA DE ABDOMEN SIMPLE (poca utilidad) ECOGRAFA ABDOMINAL

(Sensibilidad=55-99%)

TAC DE ABDOMEN COLANGIOGRAFA: - CPRE

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- Colangio-RNM

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ESTUDIO IMAGENOLGICO
VB Extraheptica Dimetro > = 10 mm 95% probabilidades de obstruccin

La dilatacin de la va biliar puede persistir algn tiempo despus de que los clculos han emigrado.

El dimetro del coldoco de los 50 aos.

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1 mm por c/dcada por encima

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ESTUDIO IMAGENOLGICO

Exploracin de eleccin: US.

La presencia de un coldoco de tamao normal es probablemente el factor ms importante de la negatividad de deteccin de clculos distales .

El mtodo ms eficaz es la colangiografa transheptica o la retrograda endoscpica.

La ventaja de la CPRE est en la posibilidad de extraccin del clculo a travs del endoscopio .
5/24/12 SABINSTON, TRATADO SABINSTON, TRATADO DE CIRUGIA,18 EDICION, PAG del El xito de la papilotoma endoscpica con extraccin

ESTUDIO IMAGENOLGICO
Controversia:

La CPRE ha sido el examen de referencia. La colangioresonancia es un examen no invasivo con buena correlacin entre observadores al evaluar la VB, pero an cuestionada en nuestro 5/24/12 SABINSTON, TRATADO
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CPRE

GOLD STANDAR

Sensibilidad:

90 %

Especificidad: 98 %

Permite teraputica. Invasivo morbimortalidad.

- complicaciones: 5%
(hemorragia, colangitis, pancreatitis, perforacin)

- mortalidad: 0,02 0,5%

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SABINSTON, TRATADO Limitaciones SABINSTON, TRATADO DE CIRUGIA,18 EDICION, PAG

TRATAMIENTO
OBJETIVO: extraer los clculos de la va biliar. CON VESCULA IN SITU:

Colecistectoma + coledocostoma clsica o laparoscpica (sonda-T o drenaje interno, respectivamente). Extraccin endoscpica (CPRE + papilotoma) 5/24/12 SABINSTON, TRATADO

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COMPLICACIONES DE LA COLEDOCOLITIASIS

Clico coledociano Colangitis Pancreatitis aguda Infecciones, abscesos y hemorragias de pared Fstulas biliares externas Biliperitoneo Abcesos Intraabdominales
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COLECISTITIS AGUDA

Inflamacin aguda de la pared vesicular, generalmente producida por la impactacin de un clculo a nivelDolor en hipocondrio derecho de ms de 24 horas de del bacinete.
duracin Defensa abdominal

Se manifiesta por:
fiebre de ms de 37,5C Leucocitosis 5/24/12 SABINSTON, TRATADO SABINSTON, TRATADO DE CIRUGIA,18 EDICION, PAG

FORMAS ANATOMOPATOLGICAS

COLECISTITIS AGUDA NO SUPURADA (CATARRAL):

pared vesicular congestiva y edematosa con infiltracin celular, contenido biliar asptico.
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COLECISTITIS

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COLECISTITIS AGUDA

En el 95% existe patologa litisica y en el 5% restante de ellos no se encuentran clculos .

Suele estar asociada a un mal vaciamiento de Colecistitis aguda la vescula biliar, como sucede en: alitisica inanicin nutricin parenteral
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ciruga mayor

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COLECISTITIS AGUDA
Inicialmente la inflamacin de la vescula es estril.

Primeras 24 horas: no + de un 30% de los pacientes presentan infeccin de la bilis. A las 72 horas: mn 80% va a tener algn tipo de infeccin en la vescula biliar. 5/24/12 SABINSTON, TRATADO
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CUADRO CLNICO
Signos y Sntomas Locales: 1. Dolor HD y epigastrio de carcter progresivo 2. Masa dolorosa palpable (30% hidrops
plastrn)

3. Murphy (+)

Signos y Sntomas Sistmicos:

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DIAGNSTICO

CLNICO APOYAN
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Neumonia basal derecha IAM Apendicitis aguda Pancreatitis aguda Distencin aguda del hgado PNA o litiasis renal derecha Tu de colon derecho Colangitis aguda Vlvulo cecal
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TRATAMIENTO

EXTIRPAR LA VESCULA

Se debe seguir una secuencia metodolgica que tienen 2 etapas: tratamiento bsico inicial intervencin quirrgica
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TRATAMIENTO INICIAL
Hospitalizar Rgimen cero SNG en caso de vmitos importantes Hidratacin + Analgesia EV +

Antiespasmdicos
Proteccin gstrica EV ANTIBIOTERAPIA EV* (deberamos usar slo profilaxis con CEFAZOLINA y dejar el tto ATB para colecistitis que deben operarse de manera urgente: DM, 5/24/12 SABINSTON, TRATADO Inmunosuprimidos, etc)
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TRATAMIENTO QUIRRGICO

Precoz: < 72 horas

De eleccin en determinados centros

Diferida: despus de tratamiento ATB y enfriamiento

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TRATAMIENTO QUIRRGICO

URGENTE:
- perforacin - empiema - signos de sepsis - diabetes mellitus - alitisica - enfisematosas
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COMPLICACIONES

Perforacin vesicular Absceso pericolecstico Empiema Ruptura Gangrena Fistulizacin leo Biliar Absceso Subfrnico SABINSTON, TRATADO

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DISFUNCIN DEL ESFINTER DE ODDI

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TRATAMIENTO

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ILEO BILIAR
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PATOLOGIA BILIAR ACALCULOSA

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LESIONES POLIPOIDES DE LA VESICULA BILIAR

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LESIONES POLIPOIDES DE LA VESICULA BILIAR

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ESTENOSIS BENIGNA DE LA VIA BILIAR

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HIPERBILIRRUBINEM IA

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DIAGNOSTICO
ECOGRAFIA TAC

ABDOMINAL

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TRATAMIENTO

1. DRENAJE PERCUTANEO 2. ENDOPROTESIS 3.REPARACION QUIRURGICA

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COLANGITIS AGUDA

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FISIOPATOLOGIA

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MANIFESTACIONES CLINICAS

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DIAGNOSTICO

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TRATAMIENTO

ANTIBIOTICO

DESCOMPRESION BILIAR

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EL SNDROME DE MIRIZZI

Sndrome de compresin biliar extrnseca benigna. Es la obstruccin de la va biliar comn por un gran clculo de la vescula que se perfora o simplemente comprime la va biliar principal.
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EL SNDROME DE MIRIZZI
La simple compresin de la VBP por el bacinete puede, como consecuencia de procesos inflamatorios repetidos, dar paso a la desaparicin progresiva de las paredes del conducto cstico, que es destruido progresivamente hasta quedar establecida una comunicacin directa entre la vescula y el coldoco

Alteraciones de la unin cstico-coledociana debidas a procesos inflamatorios secundarios a 5/24/12 SABINSTON, clculos biliares. TRATADO DETRATADO SABINSTON, CIRUGIA,18 EDICION, PAG

CLASIFICACION

Tipo I. Compresin extrnseca del coldoco por un clculo impactado en el cuello de la vescula o en el conducto cstico sobre el heptico comn. Tipo II. Presencia de fstula colecistobiliar, colecistoheptica o colecistocoledociana, debido a erosin de la pared anterior o lateral del coldoco, por clculos impactados, la fstula compromete menos de dos terceras partes de la circunferencia de la va biliar principal. (<25%) Tipo III. Presencia de fstula colecistobiliar con erosin de la pared que compromete ms de dos terceras partes de la circunferencia de la va biliar. (25-50%) Tipo IV. Presencia de fstula colecistobiliar con comunicacin completa de vescula con coldoco o heptico 5/24/12 SABINSTON, comn SABINSTON, TRATADO DETRATADO por destruccin de todaCIRUGIA,18 EDICION, PAG su pared. (>50%)

CUADRO CLINICO

Presentacin: - ictericia no dolorosa - colangitis - pancreatitis

- *Existen reportes en la literatura de series en las cuales se diagnosticaron pacientes sin antecedentes de ictericia y con perfiles hepticos normales. 5/24/12 SABINSTON, TRATADO
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ESTUDIO
Se debe definir la anatoma biliar previo a la ciruga, utilizando:

Ultrasonido hepatobiliar Tomografa computarizada CPRE Colangiorresonancia

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TRATAMIENTO

El tratamiento: quirrgico Objetivo: extirpar la vescula biliar y los clculos. reparar los daos existentes en los conductos biliares.

El riesgo de injuria de la VBP durante la diseccin se incrementa a medida que la alteracin anatmica es mayor. 5/24/12 SABINSTON, TRATADO SABINSTON, TRATADO DE CIRUGIA,18 EDICION, PAG

TRATAMIENTO

Tctica quirrgica a utilizarse debe elegirse segn el tipo de lesin o grado del Mirizzi.

En general se recomienda: - colecistectoma

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- drenaje biliar TRATADO SABINSTON,

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TRATAMIENTO
EXISTE CIERTO GRADO DE CONSENSO: Tipo I colecistectoma Tipo II sutura simple del defecto y drenaje con tubo en T
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ASCARIDIASIS DE LAS VAS BILIARES

Infestacin parasitaria de la va biliar. Lo ms frecuente: Ascaris lumbricoides que migran del duodeno hacia la va biliar. Desde el duodeno, los parsitos pueden penetrar al coldoco produciendo: - obstruccin biliar - colecistitis aguda 5/24/12 - colangitisSABINSTON, TRATADO EDICION, PAG SABINSTON, TRATADO DE CIRUGIA,18

ASCARIDIASIS DE LAS VAS BILIARES

Existe una asociacin bastante comn entre ascaridiasis biliar y coledocolitiasis.

En ocasiones los parsitos que penetran al coldoco y no son eliminados, mueren luego de algunos das y son causantes de obstruccin biliar o se momifican produciendo coledocolitiasis, colangitis y sepsis. 5/24/12 SABINSTON, TRATADO
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CICLO VITAL
1) Ingestin de huevos maduros enquistados a travs de alimentos contaminados o por las manos sin asear. 2) Huevos llegan al estmago la cpsula se disuelve por accin del jugo digestivo larvas penetran la pared del duodeno y el intestino vena porta hgado y posteriormente a los pulmones, en donde pasan a los alvolos luego de perforar los capilares pulmonares larvas ascienden el rbol bronquial hasta la trquea deglutidos hacia el esfago intestino delgado en donde se desarrollan ya como parsitos adultos.
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SNTOMAS

Asintomtico Baja de peso Dolor abdominal tipo clico Nuseas Vmitos Ictericia Eliminacin por las heces de los parsitos.
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TRATAMIENTO

Sin colecistolitiasis: antiparasitarios antihelmnticos Si no mejora: CPRE para extraer el parsito. Si no es posible extraerlo con CPRE:
5/24/12 SABINSTON, TRATADO Ciruga (coledocotoma) SABINSTON, TRATADO DE CIRUGIA,18 EDICION, PAG

OTROS PARSITOS

HIDATIDOSIS E. granulosus, E. multilocularis, E. oligarthus y E. vogeli

Complicacin de la hidatidosis heptica, producto de la rotura del quiste hidatdico hacia la va biliar. La migracin de vesculas hijas y membranas hidatdicas al interior del rbol biliar ocasiona una ictericia obstructiva que puede dar origen a cuadros de colangitis, abscesos hepticos, pancreatitis y reacciones anafilcticas.
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SABINSTON, TRATADO DE CIRUGIA,18 EDICION, PAG

ATRESIA DE LA VA BILIAR
Causa ms frecuente de ictericia obstructiva en el perodo neonatal.

Afecta vas intra y extra hepticas. Diagnstico: colangiografa + biopsia

Tratamiento: Portoenteroanastomosis (Procedimiento de Kasai)

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QUISTE DE COLDOCO
Dilatacin localizada del coldoco que se acompaa de obstruccin del flujo biliar al duodeno. Frecuente en los orientales . Predomina el gnero femenino.
5/24/12 SABINSTON, TRATADO SABINSTON, TRATADO DE CIRUGIA,18 EDICION, PAG

QUISTE DE COLDOCO

DIAGNSTICO La CPRE es el examen de mayor utilidad para su estudio.

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ENFERMEDAD DE CAROLI

Es una malformacin congnita poco frecuente, que se caracteriza por mltiples dilataciones saculares del rbol biliar intraheptico . Patologa autosmica recesiva. Se distinguen dos formas: pura o simple (EC): parnquima heptico normal combinada o compleja (sndrome de Caroli): se asocia a FHC.

5/24/12 SABINSTON, Cuadro clnicoTRATADO DETRATADO EDICION, PAG SABINSTON, CIRUGIA,18

DIAGNSTICO

Ecografa: numerosas reas anecoicas de tamao diverso

distribuidas difusamente o limitadas a una parte del hgado. TAC con contraste:

pequeas ramas venosas portales dentro de conductos biliares 5/24/12 SABINSTON, TRATADO intrahepticos dilatados. SABINSTON, TRATADO DE CIRUGIA,18 EDICION, PAG

TAC

ENFERMEDAD DE CAROLI
Absceso pericolangtico Dilatacin de conductos biliares Absceso pericolangtico reas saculares de dilatacin

Es una malformacin qustica mltiple del rbol biliar intraheptico, congnita, que puede afectar a uno o varios segmentos hepticos. Presente ectasia del tracto biliar. Los sntomas clnicos normalmente se manifiestan en la niez o adolescencia. La formacin de un absceso pericolangtico es una tpica complicacin. 5/24/12 SABINSTON, TRATADO SABINSTON, TRATADO DE CIRUGIA,18 EDICION, PAG

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA

Inflamacin y destruccin de ductos biliares intra y extra hepticos
3 3

Prevalencia de 3/100.000 70% sexo masculino Asociacin con EII (colitis ulcerosa)
SABINSTON, TRATADO SABINSTON, TRATADO DE CIRUGIA,18 EDICION, PAG

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DIAGNSTI CO 1.- CLNICA:

- Colestasia clnica - Colangitis recurrente 2.- EXMENES: - ANCA 3.- IMAGENOLOGA: - CPRE 5/24/12 SABINSTON, - SABINSTON, TRATADO DETRATADO EDICION, PAG CIRUGIA,18

TRATAMIEN TO
3

Manejo de la colestasia

Manejo de la colangitis recurrente

3 3

Dilataciones endoscpicas Transplante Heptico

SABINSTON, TRATADO SABINSTON, TRATADO DE CIRUGIA,18 EDICION, PAG

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