PANCREATITIS CRNICA

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DR.CESAR INGAR VALVERDE

PANCREATITIS CRNICA
DEFINICIN

ANATOMOPATOLGICA
destruccin permanente y progresiva del parnquima pancretico, que va siendo sustituido por tejido cicatricial

CLNICA
- episodios agudos de dolor abdominal recurrente - desencadenados por ingesta - progresivamente se hace constante - evoluciona hacia la insuficiencia pancretica global.

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FACTORES ETIOLGICOS
ALCOHOLISMO:
- 40% del total y 75% de crnicas* - Consumo continuado mayor de 100-150 gr./da. - Hiptesis patognicas TXICO-METABLICA. ESTRS OXIDATIVO. TAPONAMIENTO PROTENICO. SUCESIN NECROSIS-FIBROSIS.

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ETIOPATOGENIA
TXICO-METABLICA
ALCOHOL
consumo exesivo continuado

Toxicidad celular directa Depsitos lipdicos en clulas acinares

FIBROSIS INTRAPANCRETICA

Atrofia del acini

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ETIOPATOGENIA
ESTRS OXIDATIVO
ALCOHOL
estrs oxidativo* clulas acinares

acmulo de radicales libres intracelulares Oxidacin membrana lipdica

Bloqueo de vas intracelulares

REACCIN INFLAMATORIA FIBROSIS INTRAPANCRETICA

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ETIOPATOGENIA
TAPN DE PROTENAS
ALCOHOL
consumo exesivo continuado

aumento concentracin protica secrecin pancretica

Precipitacin protenas
Depsito CaCO3 ATROFIA ACINAR Y FIBROSIS INTRAPANCRETICA OBSTRUCCIN

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ETIOPATOGENIA
SUCESIN NECROSIS-FIBROSIS
ALCOHOL
PANCREATITIS AGUDA RECIDIVANTE

Necrosis grasa y hemorrgica

MEDIADORES

FIBROSIS PERILOBULILLAR

Reabsorcin

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ETIOLOGA
FACTORES ASOCIADOS DIETTICOS
-Dietas hipoproticas -Exeso o dficit importante de grasas -Dficits de metaloenzimas (zinc y selenio)

PREDISPOSICIN GENTICA
-HLA-BW39 en Occidente -HLA-B40 en Japn

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ETIOLOGA
OBSTRUCTIVA

HIPERCALCEMIA (Hiper-PTH)

-Tumor, cicatriz postraumtica o litiasis -Dilatacin ductal

HEREDITARIA
-Transmisin dominante -Mutacin Crom.7 -Activacin de tripsina

TROPICAL
-malnutricin -Nios y adolescentes -Estados iniciales revierte con dieta

-Precipitacin intraductal Ca. -Activacin enzimas. -Alt. Sntesis y secrecin.

IDIOPTICA

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ANTOMA PATOLGICA
Pncreas atrfico o agrandado* Indurado y de aspecto nodular Importante desorganzacin de estructura glandular Atrofia del tejido exocrino y sustitucin por reas de fibrosis

PANCREATITIS CRNICA
ANTOMA PATOLGICA
En fases avanzadas tambin queda englobado el tejido endocrino, quedando destruido Conductos irregulares, con tramos dilatados y otros estenosados Presencia de tapones intracanaliculares, muchos calcificados

PANCREATITIS CRNICA
CLNICA
DOLOR ABDOMINAL
-Intenso, continuo, en epigastrio, irradiado a espalda y recurrente. -Alivia adoptando postura fetal -Principio 12-48 h. tras ingesta alcohlica. Despus tras ingesta de alimentos. -Intervalos sin dolor progresivamente ms cortos y ataques ms duraderos. -EVOLUCIN: prdida funcin exocrina y disminucin dolor. -Requiere analgesia potente que crea adiccin. -MECANISMO: hiperpresin intraductal que llega a comprometer vascularizacin y origina isquemia.

PANCREATITIS CRNICA
CLNICA
PRDIDA PONDERAL:
- Por restriccin voluntaria de ingesta para evitar ataques y por malabsorcin.

DIARREA CON/SIN ESTEATORREA*

- Por dficit funcional de la glndula (>90%).

MALABSORCIN VIT. B-12 DIABETES INSULINODEPENDIENTE

Incidencia 28-40% Riesgo de hipoglucemia. Cetoacidosis exepcional por escasos depsitos grasos Muy frecuentes las complicaciones vasculares

PANCREATITIS CRNICA
COMPLEMENTARIAS
ANALTICA: en casos leves no aparecen

alteraciones. -Aumento BR., Fosfatasas y SGOT en relacin con colostasis. -Estimulacin con secretina: no produce HCO3-Prueba de Lundh: < activ. de Tripsina en jugo duodenal. -Pruebas indirectas positivas (N en heces) con insuficiencia del 85%.

RX SIMPLE CTPH

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COMPLEMENTARIAS
TAC:

Dilatacin conducto. Quistes y pseudoquistes. Tamao y forma. D/D con Ca.

CPRE

PANCREATITIS CRNICA
COMPLEMENTARIAS
CPRE:

-Dilatacin conducto principal. Puntos intermitentes de obstruccin. -Estrecheces, quistes, clculos. -Alts. Coldoco: angulacin distal y estrechamiento en huso. -Imprescindible antes de ciruga.

ECOENDOSCOPIA

COLANGIO-RNM

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TRATAMIENTO MDICO
EPISODIO AGUDO: Igual al brote de Panc.
DOLOR CRNICO:
Aguda. -Restriccin absoluta ingesta etlica (50% experimentan alivio). -Analgesia creciente segn precisan (escalones I y II OMS).Riesgo de adiccin. -Catter epidural y bomba perfusin. -Infiltracin nervios esplcnicos (anestsicos locales o alcohol). Recidiva. -Valorar tto. quirrgico si dolor rebelde (-10% casos).

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TRATAMIENTO MDICO
DESNUTRICIN
ESTEATORREA:

-Nutricin correcta

-Restriccin ingesta grasa. -Preparados de triglicridos cadena media (no requieren lipasa). -Preparados de enzimas pancreticas. DFICIT VIT. B-12: no suele dar clnica

DIABETES: Insulinoterapia si glucemia basal

250 mg%.

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COMPLICACIONES
Precisa D/D con Ca. pncreas. -Edad inferior. Niveles BR ms bajos ( 10 gr., sospecha Ca). -Antec. dolor epigastrio irradiado a espalda previo a ictericia. TAC: -Masa ceflica bien delimitada Ca. -Agrandamiento ceflico difuso: no excluye dco. Ca. Colangiografa (CPRE / CTH / Colangio-RNM): -Pancreatitis: cond. Largo,afilamiento progresivo. -Neoplasia: interrupcin brusca (menisco tumoral) -Neoplasias ampulares/ duodenales: visin directa en la CPRE.

OBSTRUCCIN COLDOCO DISTAL

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COMPLICACIONES
OBSTRUCCIN DUODENAL:
-Tambien D/D con Ca. -Poco frec., se da en casos ms graves y con obstruccin Cond. Panc. -Dco. Eleccin: trnsito EGD. TAC para D/D masa, pseudoquiste o fibrosis. CPRE aconsejable. -Tto. inicial CONSERVADOR: -TTO. QUIRGICO: Gastroyeyunostoma con Vagotoma troncular asociada de elecc.

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COMPLICACIONES
FSTULAS PANCRETICAS:
ASCITIS Y DERRAME PLEURAL:
-No peritonitis por enz. inactivadas. -Cara ant. : cav. Peritoneal ASCITIS. -Cara post.: retroperitoneo DERRAME PLEURAL. -Clnica no suele sugerir afectac. pancretica. -Ascitis se atribuye a cirrosis por enolismo. -Amilasa y albmina en liq. pleural/ peritoneal con hiperamilasemia ( por reabsorcin).

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COMPLICACIONES

-Origen + frec. en abscesos, por eso raras (Absc. mortalidad sin drenaje de 100%). -Colon transverso o ngulo esplnico. -Drenaje total absceso: remisin sntomas y fstula hallazgo casual. -Drenaje incompleto: manifestacin por sepsis o hemorragia. (Art. esplnica). -TTO. SIEMPRE QUIRRGICO:

FSTULAS ENTRICAS

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COMPLICACIONES
TROMBOSIS VENA ESPLNICA

-Afectacin venosa por vecindad: procesos Inflamatorios y/o compresivos. -Causas + frec. Ca. Pncreas y Panc. Crnica. -HT portal segmentaria varices gstricas. -HDA por rotura. -ECO y RNM (muy buenas perspectivas). -Rx. Intervencionista: aun es tcnica ideal (angiografa fase venosa). -Endoscopia alta/ trnsito gastroduodenal para estudio de varices. -TAC: estudio pncreas. -Tto.: por varices sangrantes. ESPLENECTOMA.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
SOLUCIN DEL DOLOR REBELDE A TTO. MDICO.
RESOLUCIN DE COMPLICACIONES.

IMPORTANTE DETERMINAR DILATACIN DE CONDUCTOS: TCNICAS DERIVATIVAS O RESECTIVAS INDISPENSABLE ABSTINENCIA ABSOLUTA DE ALCOHOL.

ANASTOMOSIS PANCREATOYEYUNAL LONGITUDINAL (PUESTOW)

-Precisa dilatacin de conductos intrapancreticos ( 7 mm). -Anastomosis 10 cm. -Permite eliminacin concreciones intracanaliculares. -Menor incidencia DM que tcnicas resectivas. -No soluciona definitivamente el dolor: alivio inicial y recidiva posterior. -No modifica H natural enfermedad: progresin hacia insuf. pancretica global.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
TCNICAS RESECTIVAS:
-INDICACIONES: Fibrosis pancretica grave. Conductos no dilatados. Fracasos ciruga previa: resecciones menores o drenajes. -Suelen controlar bien el dolor. -Gravedad de secuelas metablicas segn cantidad eliminada.

PANCREATITIS CRNICA

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TRATAMIENTO QUIRRGICO
DUODENOPANCREATECTOMA CEFLICA DE WHIPPLE:

DPC CON PRESERVACIN PILRICA:

-Afectacin principalmente ceflica. -Mltiples pseudoquistes pequeos en cabeza y/o proceso uncinado. -Insuf. exocrina y endocrina segn cantidad resecada. -Imp. snd. postgastrectoma.

Elimina la incidencia de snd. postgastrectoma.

PANCREATECTOMA TOTAL O CASIDPC CON/SIN TOTAL PRESERVACINPILRICA

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TRATAMIENTO QUIRRGICO
OPERACIN DE BERGER:
-Resecccin ceflica subtotal con preservacin caudal y anast. pancreticoyeyunal T-L. -Alternativa al Whipple (afecciones cabeza y proceso uncinado. -Menor morbimortalidad y diabetes.

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TRATAMIENTO QUIRRGICO
OPERACIN DE FREY:
-Reseccin subtotal ceflica dejando cpsula post., apertura longitudinal del Wirsung distal y drenaje pancreatoyeyunal en Y de Roux. - morbimortalidad que resecciones amplias, control del dolor ms prolongado que drenajes.

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COMPLICACIONES
OBSTRUCCIN COLDOCO DISTAL:

D/D definitivo con Ca. durante intervencin: -Palpacin exaustiva rea pancretica. -Biopsia transduodenal con aguja -Ante la duda tratar siempre como carcinoma.

TTO. QUIRRGICO:
-Coldocoyeyunostoma en Y de Roux de eleccin. -Secundaria pseudoquiste: drenaje y comprobacin post. de resolucin por colangio. -Dolor concomitante: tto. simultneo (pancreatoyeyunostoma.), en asas diferentes. Tc. Moreno: anast. Pancreato-yeyuno y coldoco-yeyuno en misma asa, que se defuncionaliza y con anastomosis duodenal T-L.

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COMPLICACIONES
ASCITIS Y DERRAME PLEURAL:

Tto. Inicial CONSERVADOR: resuelve mayora de casos. -Reposo digestivo. Nutricin parenteral. -Aspiracin nasogstrica. -Somatostatina y derivados: especialmente tiles. -Paracentsis/ Toracocentsis diaria.

TTO. QUIRRGICO:
-Indispensable CPRE previa. Si imposible, pancreatografa intra. -Orificio nico: Pancreticoyeyunostoma en Y de Roux. -Orificio en regin caudal: Pancreatectoma distal. -A travs pseudoquiste: Quisto-yeyuno o quisto-gastrostoma.