SNDROME DEL TNEL DEL CARPO (STC)

1.

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL SNDROME DE TNEL DEL CARPO EN PRIMER NIVEL DE ATENCIN (MXICO: 2008. IMSS-043-08). GUA DE ATENCIN INTEGRAL BASADA EN LA EVIDENCIA PARA DESRDENES MUSCULOESQUELTICOS (DME) RELACIONADOS CON MOVIMIENTOS REPETITIVOS DE MIEMBROS SUPERIORES (SNDROME DE TNEL CARPIANO, EPICONDILITIS Y ENFERMEDAD DE QUERVAIN) (PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA, BOGOT: 2006).
3.

2.

ARTCULO SNDROME DEL TNEL DEL CARPO (UNIVERSIDAD DE MURCIA, ESPAA:2003).

SNDROME DEL TNEL DEL CARPO

METODOLOGA DE LAS INVESTIGACIONES DE LA GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL SNDROME DE TNEL DEL CARPO EN PRIMER NIVEL DE ATENCIN (MXICO: 2008. IMSS-043-08)

 La evidencia epidemiolgica se baso en la revisin

sistemtica de NIOSH. El estudio incluy 30 artculos que examinaron los factores de riesgo en el puesto de trabajo y su relacin con STC. Se compararon trabajadores con altos niveles de exposicin a los factores de riesgo ocupacional contra trabajadores con bajo nivel de exposicin.

DEFINICIN

Mononeuropata de la extremidad superior

producida por compresin del nervio mediano a nivel de la mueca, caracterizado por incremento de la presin dentro del tnel del carpo (huesos del carpo y retinculo flexor de la mano) con la subsecuente disminucin de la funcin a ese nivel.

Glosario
Lesin por Trauma Acumulativo:

Lesiones desarrolladas gradualmente a travs de un periodo de tiempo, como resultado de un esfuerzo repetido en alguna parte del cuerpo. Exigencia fsica donde los requerimientos metablicos y biomecnicos rebasan la capacidad de respuesta del sujeto o la temporalidad necsaria para la recuperacin biolgicca de los tejidos. Pueden conllevar o asociarse a los DME relacionados con el trabajo. Lesin fsica originada por trauma acumulado que se desarrolla gradualmente en un periodo de tiempo como resultado de repetidos esfuerzos sobre una parte especfica del sistema musculoesqueltico.

Esfuerzo fsico:

Desorden Musculoesqueltico (DME):

Glosario
Carga fsica de trabajo: Es el conjunto de requerimientos fsicos a los que est sometido el trabajador durante la jornada. Se basa en los tipos de trabajo muscular, que son el esttico y el dinmico (Fundacin MAPFRE, 1998):

Carga esttica: determinada por las posturas donde la contraccin muscular es continua y mantenida. Carga dinmica: determinada por el esfuerzo muscular, los desplazamientos y el manejo de cargas que producen contracciones y relajaciones de corta duracin.

Glosario
Postura:

Es la relacin de las diferentes partes del cuerpo en equilibrio (Keyserling, 1999).

Postura Prolongada: Cuando se adopta la misma postura por el 75% o ms de la jornada laboral (6 horas o >). Postura Mantenida: Cuando se adopta una postura biomecnicamente correcta por 2 o >horas continuas sin posibilidad de cambios. Si la postura es biomecnicamente incorrecta, se considerar mantenida cuando se mantiene por 20 minutos o >. Postura Forzada: Cuando se adoptan posturas por fuera de los ngulos de confort. Posturas Antigravitacionales: Posicionamiento del cuerpo o un segmento en contra de la gravedad.

 Fuerza Se refiere a la tensin producida en los msculos por el esfuerzo requerido para el desempeo de una tarea. Los riesgos derivados de la fuerza ocurren cuando:
Se superan las capacidades del individuo. Se realiza el esfuerzo en carga esttica. Se realiza el esfuerzo en forma repetida. Los tiempos de descanso son insuficientes.

Movimiento: Es la esencia del trabajo y se define por el desplazamiento de todo el cuerpo o de uno de sus segmentos en el espacio.

 Movimiento repetitivo: Dado por ciclos de trabajo cortos (ciclo menor a 30 segundos o 1 minuto) o alta concentracin de movimientos (> del 50%), que utilizan pocos msculos (Silverstein y col, 1987).

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JUSTIFICACIN DE LA INVESTIGACIN

 La frecuencia con que se presenta este padecimiento es

considerable y porque provoca limitacin funcional de la mano, que es el principal instrumento de trabajo del ser humano y repercute en las actividades de la vida diaria del paciente afectando su calidad de vida.
Genera incapacidades frecuentes y prdidas econmicas

de impacto para las instituciones de salud y las empresas, no solo en trminos de consultas y medicamentos sino en das de incapacidad que generan disminucin de la productividad.

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OBJETIVO

 Establecer una referencia nacional para orientar la

toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible para estandarizar las siguientes acciones:

Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral (promocin, prevencin, deteccin precoz, tratamiento y rehabilitacin)del STC. Unificar y consensuar el diagnstico y tratamiento del STC.

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DATOS EPIDEMIOLGICOS

 Es la neuropata perifrica por atrapamiento ms frecuente 10% en poblacin general y 15% en trabajadores (EUA, 2008).

50 casos por cada 1,000 habitantes por ao

3% en poblacin general y 15% en trabajadores (Espaa, 2009).

La primera causa de morbilidad profesional en el rgimen

contributivo (27%: Colombia, 2001. 32%: Colombia, 2004). trabajador en comparacin a la poblacin general (aeronavegacin, minera, industria procesadora de alimentos, curtido de cueros y de la manufactura). servicios postales, actividades de limpieza, inspeccin industrial y empaquetado.

Los DME se presentan con una incidencia 3-4 veces ms en el

Los DME de la mano se presentan ms en trabajos de oficina,

 40% de los casos que acuden por TME del miembro superior, estarn

relacionados con exposicin laboral (Tanaka, 2001). hombro (EUA, 1994).

De todas los DME del miembro superior, 55% afectan mueca y 7% el

Tiempo promedio de ausentismo por STC: 30 das (EUA, 1994). Tiene tendencia al incremento junto con otros trastornos del miembro

superior tambin relacionados con movimientos repetitivos: Sndrome de manguito rotador, epicondilitis y tenosinovitis del estiloides radial (De Quervain).

Mayor incidencia en

, relacin 7:1.

Edad de presentacin: 35-42 aos. Incidencia de patologa bilateral: 50-60%.

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METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN

 Bsqueda de evidencia cientfica en 180 artculos

publicados que fueron calificados de acuerdo a su nivel de evidencia (1-4) para emitir posteriormente

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ETIOLOGA

Por disminucin del tamao del tnel (anormalidades seas y ligamentarias del carpo, alteraciones inflamatorias o inmunolgicas)
Anatmicos Aumento del contenido del canal (tumores, neurinomas, lipoma, mieloma, hipertrofia sinovial, inadecuada consolidacin de Fx, tofos gotosos, hematomas)

ETIOPATOGENIA DEL STC

Neuropatas (DM 1, alcoholismo, exposicin a solventes)

Uso de drogas legales (alcohol, cigarrillo, cafena) Funcionales Alteraciones HE (embarazo, eclampsia, mixedema, hemodialisis crnica)

Posicin y uso de la mueca (labores manuales, posiciones para ortesis de Fx)

Factores ligados a las condiciones de trabajo Posturas forzadas, incmodas, estticas y prolongadas Movimientos repetitivos, carga fsica de trabajo Aplicacin de fuerza

ETIPATOGENIA LABORAL DEL STC (multifactorial segn OMS: 1985, NIOSH: 1997)

Factores organizacionales del trabajo Organizacin del trabajo (Jornadas, turnos, pausas y descansos) Tipo de proceso (automatizado, en cadena, ritmos individuales) Caractersticas de las actividades (carga de trabajo, tipo de actividad) Costo cognitivo (toma de desiciones, atencin, memoria, monotona)

Factores ambientales del trabajo Temperatura abatidas, vibraciones.

Factores individuales Capacidad anatomofuncional del trabajador, peso (el IMC es importante), edad, gnero, hbitos, tabaquismo, antecedentes patolgicos.

FACTORES FSICOS
Repeticin y fro 89% Repeticin y fuerza 8893% Repeticin 53-71% Fuerza 78%

Vibracin 44-95%

Fraccin atribuible (%) de los Factores de carga fsica en la etiopatogenia de STC

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PATOGENIA

Movimientos repetitivos de flexin - extensin activa o pasiva de mueca, desviacin cubital >20 y desviacin radial >15, pronacin-supinacin. + movimiento y/o pinzamiento de los dedos (flexin enrgica, agarre de objetos con circunferencias <10cm contra resistencia) + Fuerza ejercida en trabajo dinmico (manipulacin de pesos) + Vibracin segmentaria + Temperaturas avatidas + Factores Psicosociales

Aumento de la presin intracarpiana (de 7 a 30 mmHg, en flexin o extensin aumenta a 90mmHg) secundaria a tenosinuvitis de los flexores.

Isquemia del compartimento

Deterioro de la conduccin nerviosa (desmielinizacin segmentaria y dao axonal)

Prdida sensorial permanente y dficit motor

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CUADRO CLNICO

 Etapa inicial: sin cambios morfolgicos

y sntomas intermitentes de predominio nocturno (entumecimiento del pulgar matinal) y mejora al sacudir la mano. Predominio en dedo medio e ndice y palma. la musculatura tenar.

Dolor

Etapas avanzadas: hipotona y atrofia de

1/3 de los casos se acompaan por

comorbilidad (6% es DM, hacer Dx diferencial con polineuropata).

Parestesias

Entumecimiento

50% de los casos sintomticos no tienen

una etiologa clara.

Evolucin habitualmente benigna

Clasificacin para el diagnstico del STC

Clsico Dolor, hormigueo, entumecimiento, y/o sensacin disminuida con o sin dolor por lo menos en dos de los dedos 1, 2o 3. Sin sntomas en la palma o dorso de la mano. Tambin puede estar presentes sntomas en quinto dedo, dolor en mueca o radiacin proximal a la mueca Probable Igual como el tipo clsico, excepto los sntomas palmares, a menos que se encuentre reducido nicamente al aspecto cubital Posible Dolor, hormigueo, entumecimiento y/o sensacin reducida en al menos uno de los dedos 1, 2o 3 Improbable Sin sntomas en los dedos 1, 2o 3 Sin sntomas

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DIAGNSTICO

 El diagnstico de los DME de miembros superiores

relacionados con el trabajo es clnico. Solo en casos crnicos, atpicos, con signos neurolgicos, antecedentes traumticos o con patologa articular adicional pueden requerirse apoyo diagnstico:

Rayos X: antecedentes de trauma, probable deformidad carpal. TAC: tumores, estenosis del tnel carpal. RM: de utilidad prequirrgica.

El STC requiere como examen confirmatorio la

realizacin de estudio de electrodiagnstico bilateral que incluya neuroconducciones sensitivas y motoras, comparativas nervio a nervio (con cubital o radial).

Signo de Tinel
S-97% E-91% Un ligero golpe sobre la superficie volar de la mueca causa parestesias irradiadas en territorio inervados por el n. mediano.

Signo de Phalen
S-92% E- 98% La flexin de la mueca por 60 segundos producen parestesias en la distribucin del n. mediano. En casos severos, positivo a 10-15 seg.

Electromiografa
S- 93% E-87% (Prueba de Oro) Mide velocidad de neuroconduccin, demuestra la severidad del compromiso nervioso, til para descartar otros compromisos del sistema nervioso y muscular. Mide la severidad del STC (leve, moderado, severo).

Test de Flick
Baja S y E. El paciente refiere que con movimientos de sacudida de la mueca y dedos se eliminan las molestias en la mano.

Discriminacin de 2 puntos
S-22% E-82% Mide la densidad de innervacin perifrica del sistema de adaptacin lenta. Se acercan las puntas de un compas progresivamente hasta que el paciente ya no distinga los dos puntos. <6mm normal; 6-10mm regular; 11-15mm pobre y >15mm sensibilidad protectora.

Test de Semmes-Weinstein o test de monofilamentos

Monofilamentos de Nylon que colapsan a una cantidad de fuerza especfica, colocados contra la mano o entre los dedos. Valora la sensibilidad superficial. Positiva cuando un filamento de mayor dimetro que el de talla normal es requerido para que sea percibido por el paciente.

Test provocativo de elevacin de mano

S y E similar a Signo de Phalen. Consiste en elevar la mano por encima del nivel de la cabeza durante un minuto. Positivo si el paciente presenta parestesias o entumecimiento en regin del n. mediano.

Signo de Durkan
S-87% E-90% El pulgar del examinador ejerce presin sobre la cara palmar del carpo durante 30 segundos produce dolor o parestesias en la distribucin del n. mediano, distal al sitio de presin.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Radiculopata cervical C6 Desrdenes del plexo braquial Neuropata perifrica Sndrome de vibracin brazo-mano Sndrome del pronator teres Desrdenes locales de tejidos blandos Osteoartritis Artritis reumatoidea Dolor cervical miofascial Neuropata diabtica Neuropata isqumica monomilica Epicondilitis lateral Epicondilitis medial Mononeuritis mltiple Tendinitis del puo Sndrome de Vibracin Brazo Mano

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TRATAMIENTO

 Medidas conservadoras iniciales:

Uso de frulas de mueca (por 3-6 semanas, en posicin neutra de flexo-extensin, uso nocturno, ajustada) Esteroides locales Ultrasonido Tcnicas de movilizacin de los tendones flexores (en el postoperatorio) Ejercicios de deslizamiento tendinoso (resultados satisfactorios al combinarlo con frula de mueca) Esteroides sistmicos AINES Yoga Diurticos Piridoxina. Quiropraxia Lser Acupuntura Magnetoterapia.

Modificaciones Ergonmicas: Base fundamental del Tx, es la limitacin de la exposicin a los factores de riesgo relacionados con ella mediante la modificacin de actividades o del ambiente de trabajo. Solicitar intervencin de ingeniera y de administracin, antes de reintegrar al trabajador.

Tratamiento Quirrgico en casos seleccionados (20%). Casos clasificados por electrodiagnstico como severos o moderados con compromiso axonal o persistencia de la sintomatologa y limitacin funcional con el tratamiento conservador. Rehabilitacin postoperatoria. Tasa de mejora a los 3 meses 80%. Ms justificada en adultos que en jvenes.

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NIVELES DE EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES

(NIVELES DE EVIDENCIA: NE 14/GRADO DE LA RECOMENDACIN: GR A-C)

GUA DE ATENCIN INTEGRAL BASADA EN LA EVIDENCIA PARA DESRDENES MUSCULOESQUELTICOS (DME) RELACIONADOS CON MOVIMIENTOS REPETITIVOS DE MIEMBROS SUPERIORES (SNDROME DE TNEL CARPIANO, EPICONDILITIS Y ENFERMEDAD DE QUERVAIN) (PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA, BOGOT: 2006).

Y entre otras
FACTOR DE RIESGO LABORAL NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACION

Posturas de codo, antebrazo y mano. Movimientos repetitivos Fuerza ejercida Vibracin segmentaria (miembro superior) Factores psicosociales

2+ 2+ 2+ 2+ 4+

C C C C C

Temperaturas avatidas Existe poca evidencia de que las adaptaciones ergonmicas y las actividades formativas sirven para la prevencin y control de los DME en los lugares de trabajo.
Existe evidencia de que los controles de ingeniera y organizacionales previenen los DME en los lugares de trabajo.

2+ 4

C C

Y entre otras
FACTOR ESTUDIADO NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACION

Altos niveles de ejercitacin fsica asociados a DME.

Exposicin a carga fsica alta asociado a mayor incidencia de DME. La modificacin de los factores de riesgo acorta los tiempos de ausentismo laboral y el tiempo de recuperacin. Los factores individuales influyen o no en los DME.

2+
3 4

B
C C

2+

Los cuestionarios de sntomas sirven como pruebas tamiz en la deteccin de casos de DME.
Identificacin y Tx tempranos del caso asociados a recuperacin rpida

4
4

C
C

Y entre otras

FACTOR ESTUDIADO

NIVEL DE EVIDENCIA

GRADO DE RECOMENDACION

Evidencia que los programas de rotacin y pausas activas controlan los DME. La presencia de anormalidades electrofisiolgicas es ms frecuente en pacientes mayores de 65 aos Existe evidencia de que el incremento en el ndice de masa corporal se relaciona con la aparicin del STC El diagrama de Katz de mano es til en la deteccin de casos de STC La evaluacin sistemtica de la mano con los test de Tinel y Phalen es altamente sensible y especifica para el STC. La presencia de hipotrofia en la zona tenar, paresia y compromiso de la sensibilidad en el rea del nervio mediano se relaciona con severidad del cuadro.

4 2+ 2+ 2++ 2+

C B B A B

FACTOR ESTUDIADO

NIVEL DE EVIDENCIA

GRADO DE RECOMENDACION

La evaluacin con neuroconducciones mediante diferentes tcnicas aumenta la exactitud del diagnstico Existe evidencia que demuestra que el STC esta presente aun con hallazgos electrofisiolgicos normales, sin embargo, en estos casos el diagnstico clnico se clasifica solo como probable. La evaluacin con ultrasonido fue comparable con los hallazgos electrofisiolgicos en el diagnstico del STC La limitacin de la exposicin a factores de riesgo laborales disminuyen los sntomas de la DME. El tratamiento con ultrasonido es efectivo a corto plazo y satisfactorio a mediano plazo en la mejora de sntomas, funcionalidad y hallazgos electrofisiolgicos en pacientes con STC.

1b 1b

A A

2 2+ 3

A B C

No se recomienda el tratamiento del STC con diurticos, piridoxina, antiinflamatorios no esteroideos, lser o acupuntura

1+

FACTOR ESTUDIADO

NIVEL DE EVIDENCIA

GRADO DE RECOMENDACION

La aplicacin proximal al tnel del carpo de corticoesteroides es efectiva en mejorar los sntomas y puede resultar en mejora prolongada en 50% de los pacientes por lo menos 1 ao

2+

La aplicacin de corticosteroides inyectados locales a largo plazo mejora los parmetros de neuroconduccin, severidad de sntomas y puntajes en evaluaciones funcionales en pacientes con STC leve En pacientes intervenidos quirrgicamente hay mejora sintomtica y de hallazgos neurofisiolgicos a corto plazo, pero la fuerza de agarres disminuye. La liberacin abierta del tnel carpiano estndar es an el mtodo preferido de tratamiento comparado con otras tcnicas quirrgicas. Un programa de ejercicio supervisado en pacientes con postoperatorio de liberacin del tnel carpiano acelera la recuperacin

2+

2+

2+

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METAS RECOMENDADAS DE INCAPACIDAD POR STC