HTA en AP 2012 (Part1)

Manejo del paciente hipertenso en AP
Nefrologa Htal Dr. Molina Orosa Lanzarote - 2012
CASOS CLNICOS
PA 140/90 ; Colesterol 195,HDL 41. 1.- V 43 a, MC: Certificado; No A. mdicos;No hab txicos. 2.- M 63 a,MC:Repetir ; AP DM tipo2 3.- V 58 a, MC:Rev prostata; No A.mdicos; Fumador desde 14 a. 4.- V 64 a, MC:Rev prostata; Vasculopatia perifrica.
Manejo igual
1.- Que riesgo CV global tiene ? 2.- Que objetivos a alcanzar segn el RCV ? 3.- Como alcanzarlos ?
.Guia Europea HTA 2007-2009 .Guias NICE 2011 (Inglaterra) .Programa EVA 2012
FRCV: HTA
1 Confirmar diagnostico de HTA 2 Evaluacin inicial de paciente con HTA
a) Presencia de otros FRCV, dao orgnico y ECV. b) Clculo de RCV global ( Framingham DRAGO AP ). c) Signos de causa secundaria.
3 Que objetivos tenemos que alcanzar 4 Que tratamiento ofertamos para alcanzarlos
FRCV: HTA
1
Confirmar diagnostico de HTA
Diagnostico HTA
PA en clnica 140/90 al menos en 2 ocasiones separadas en el tiempo

( 3 tomas )
Si posible, confirmar con automedida de PA ( AMPA ) y en caso de duda, monitorizacin 24 horas ( MAPA).

Clnica PA 140/90 AMPA PA 135/85 MAPA PA 130/80
Correcto diagnostico
Condiciones del paciente (relajacin fsica, relajacin mental, evitar tabaco-cafena 15 m antes, tiempo espera, reaccin de alerta..) Condiciones del equipo (dispositivo de mediada: mercurio, manguito 6m, automtico 1 ao; caractersticas del manguito) Desarrollo de la medida Colocacin del manguito (brazo con PAS mayor, a la altura del
corazn, evitar enrollar las prendas
Tcnica (identificar ruidos,despacio, no redondear) Medidas (2 medidas/toma, 3 series de medidas en semanas diferentes*, 2 brazos 1, ancianos/DM ortostatismo, jvenes tomar PA en MMII )
*Si PA inicial < 180/110 y asintomtico
Clasificacin:
Categora
ptima PAS (mmHg) <120 PAD (mmHg) <80
Normal
Normal alta Hipertensin grado 1 Hipertensin grado 2 Hipertensin grado 3 Hiperten Sistlica aislada
120129
130139 140159 160179 >180 >140
8084
8589 9099 100109 >110 <90
Maniobra de Osler (seudohipertensin)

Palpacin de la arteria radial rgida y dura por encima de la PAS
FRCV: HTA
2 Evaluacin inicial de paciente con HTA

a) Presencia de otros FRCV, dao orgnico y ECV.
Factores de riesgo CV
Valores de PAS/PAD Tabaquismo Dislipidemia: Colesterol 200,LDL 100, Trig > 150,HDL<40V /<45M, Diabetes Mellitus Glucemia plasmtica en ayunas anmala ( 100 y < 126 mg/dl)
Obesidad abdominal: 102cm V o 88cm M.

Edad: Varn>55 aos, Mujer>65 aos Antecedentes familiares de ECV prematura: V<55a,M<65a
Sd Metabolico 3 de 5 FRCV (Obesidad abd, Glucemia anmala, PA 130/85, HDL bajo , Triciceridos 150 )
Lesiones de rganos diana (LOD)

HVI: SoKolow S1+RV5-RV6>38 mm;Cornell QRS>2440mm/ms. HVI ECO cardiograma ( IMVI 125g/m2 V, 110g/m2 M ) Indice de PA tobillo/brazo < 0,9 Velocidad onda del pulso cartida femoral > 12 m/s Engrosamiento de la pared carotida o placas Microalbuminuria: Cociente albmina-creatinina 30 mg/g FG estimado < 60 ml/min pero > 45 ml/min : ERC 3A.
Revisiones 2009
Imp para no retrazar inicio de tto (EKG,FG,alb)
No fondo ojo
Enfermedad CV establecida
Enfermedad cerebrovascular
Ictus isqumico Hemorragia cerebral Episodio isqumico transitorio
Retinopata avanzada
Hemorragias o exudados Papiledema
Cardiopata
C. isqumica IC de causa isqumica o HTA
Enfermedad renal
Nefropata diabtica Insuficiencia renal ClCr<45 Proteinuria Enfermedad vascular perifrica
Aneurisma artico arterotrombtico
Para ello nos valemos

-Anamnesis: AP, AF, Anamnesis por organos
-Exploracin fsica: Peso,Talla, IMC, Permetro abdominal, Soplos carotideos, ACP, Abdomen, Soplos , Extremidades. -Analitica:Glucemia;Col,LDL-HDL,Tgl;Cr,Na,K,FG; Hemograma. -Orina: Sistemtico, Cociente alb/cr aislada. -EKG ( ECO Cardio )
-Otros: ndice tobillo/brazo
b) Clculo de RCV global ( Framingham DRAGO AP ).
DRAGO
Tabla de Framingham. % Probabilidad de evento cardiovascular a los 10 aos. % Riesgo medio de la poblacin general para esa edad y sexo.
Programa EVA 2012
Framingham Clsica ( Anderson 1991 ) RCVBAJO < 10% RCVMODERADO<20% ALTO 20%
Programa RCV 2000 SCS
(HTA,Col,Tabaco,DM )
R.C.V MODERADO
Estimacin del riesgo CV:

ESHESC 2007-2009;Documento consenso HTA Espaa 2008
Normal PAS 120129 PAD 80-84 Normal alta PAS 130139 PAD 85-89 Riesgo normal Riesgo aadido bajo Riesgo aadido alto Riesgo aadido muy alto Grado 1 PAS 140159 PAD 90-99 Riesgo aadido bajo Riesgo aadido moderado Riesgo aadido alto Riesgo aadido muy alto Grado 2 PAS 160179 PAD 100109 Riesgo aadido moderado Riesgo aadido moderado Riesgo aadido alto Riesgo aadido muy alto Grado 3 PAS 180 PAD 110 Riesgo aadido alto Riesgo aadido muy alto Riesgo aadido muy alto Riesgo aadido muy alto
Sin otros factores de riesgo 12 factores de riesgo adicionales 3 FRCV, SM, DM o LOD ECV o renal establecida
Riesgo normal Riesgo aadido bajo Riesgo aadido moderado Riesgo aadido alto
c) Signos de causa secundaria.
Signos de causa secundaria ?

>95 % Sin causa secundaria < 5 % Causa secundaria
Causas Secundarias
Frmacos, drogas:
Corticoides.

Alcohol, AINES, ACO,
Renovascular:
renales
PQR, GNF, estenosis arterias
Endocrina:Obesidad,Hiper/hipotiroidism,Cushing,
Hiperaldosteronis,Feocromocitoma
Coartacin aortica Apnea obstructiva del sueo
Renovascular

PQR:
AF directos, palpacin masas en flancos
GNF:

Proteinuria+/-Microhematuria Hematuria macroscopica con infecciones resp HTA<30a, sobre todo en HTA reciente >50 aos + soplos abd+ efectacin otros territorios + K + fumador Ausencia de AF de HTA Empeoramiento de FG con IECAS/ARA
Estenosis art. renales:

Endocrina

Obesidad Tiroides: hipot (PAD)/hipert(PAS) S.Cushing

Obesidad+cara luna llena+hirsutismo+alt. menstruales+ estrias vinosas.. Test supresin corta dexametasona, cortisol orina K + alcalosis metablica ( sin diurticos y dieta normal) Cociente Aldosterona/Renina > 20 ng/dl Cefalea+sudoracin+palpitaciones (crisis) AVM,Metanefrinas orina 24 h
Hiperaldosteronismo 1

Feocromocitoma
Coartacin Aortica

Estrechamiento Ao Congnita, 50% diag neonatos Adultos jovenes

Diferencia PA MMS/I > 20mm Pulsos MMII Soplo sistlico borde esternal izq y espalda
Muescas costales en Rx torax, HVizq
Apnea Obstructiva del sueo

Obesos, mediana edad,HTA dificil control, patrn riser Somnolencia diurna, ronquidos, apneas nocturnas, cansancio da,irritabilidad, cambios de carcter..
FRCV: HTA
1 Confirmar diagnostico de HTA 2 Evaluacin inicial de paciente con HTA
3 Que objetivos tenemos que alcanzar 4 Que tratamiento ofertamos para alcanzarlos
RCV MODERADO: Probabilidad de

evento CV en 10 aos 10-19 %.
OBJETIVOS:
P.A < 140/90 ( DM 130-135/80-85)* LDL < 130 ( DM < 100 ) IMC 25%-Glucemia<100 Ejercico regular- Dieta sana
Antes del 2009, PA < 130/80 Posterior 2009*
.Pac con comorbilidad .No PAD < 60
RCV ALTO: Probabilidad de evento CV

en 10 aos 20 %.
OBJETIVOS:
P.A < 140/90 (130-135/80-85)* Colesterol < 200, LDL < 100. Antiagregacin si > 50 aos IMC 25%-Glucemia<100 Ejercico regular- Dieta sana
Antes del 2009, PA < 130/80 Posterior 2009* Si proteinuria>1g/d < 130/80
ECV: Evento cardiovascular establecido .

OBJETIVOS:
P.A < 140/90 ( 130-135/80-85)* Colesterol < 200, LDL < 70. Antiagregacin IMC 25%-Glucemia<100 Ejercico regular- Dieta sana
.Pac con comorbilidad (ONTARGET) .No PAD < 60
Objetivo HTA ( PA clnica)
En todos: < 140/90 mmHg DM,RCValto,ECV:130-135/80-85 mmHg Ms de 80 aos:< 150/90 mmHg (HYVET)
4 Que tratamiento ofertamos ?
TODOS: Cambios en el estilo de vida

Consejo anti-tabaco que corresponda
Reduccin de ingesta excesiva de alcohol

Control del peso Ejercicio fsico
Reduccin de la ingesta de sal Aumento de ingesta de verduras y frutas Reduccin de ingesta grasas saturadas/totales
MODIFICACIONES ESTILO VIDA

Reduccin peso Restriccin calrica y ejercicio fisico 5-20 mmHg 2-8 mmHg 4-9 mmHg
Restringir consumo < 6 gramos /d de sal Ejercicio fsico Aerbico: caminar, , bicicleta. >3 v/s. 45-60/min < 30g/d V < 20 g/d M
Limitar consumo de alcohol
2-4 mmHg
Consumo frutos, verduras y desnatados
Dieta mediaterrnea
Tratamiento Farmacolgico
Cundo iniciarlo?
Qu tratamiento usar?
Normal PAS 120-129 PAD 80-84
Normal alta PAS 130-139 PAD 85-89
Grado 1 PAS 140-159 PAD 90-99
Grado 2 PAS 160-179 PAD 100-109
Grado 3 PAS 180 PAD 110
RCV MODERADO
Sin intervencin
Sin intervencin
Cambio estilo de vida meses (3-6 meses) Si no control: tto Farmac. *<40 a :LOD Cambio estilo de vida (confirmar HTA) + despus tto Farmacolgic
Cambio estilo de vida (confirmar HTA) + despus tto Farmacolgic
TTO Farmacol inmediato + Cambio estilo de vida TTO Farmacol inmediato y cambio estilo de vida TTO Farmacol inmediato y cambio estilo de vida
RCV ALTO .DM
Cambios estilo de vida

( *TToF si DM microalb )
Cambio estilo de vida + Tto Farmacolgico
ECV
Cambios estilo de vida.
Cambios estilo vida

Que tratamiento usar

MONOTERAPIA BAJA DOSIS
Ca,D,B,IECA,ARA
HTA < 160/100 RCV moderado Objetivo PA < 140/90
Cualquiera excepto alfa
<50a: IECA/ARA 50a: Ca, D
Tto previo a dosis plena
Cambio otro dosis bajas
Tto pleno Aadir 2 Farma Aadir 2 Frma
Que tratamiento usar

COMBINACIN A BAJA DOSIS
IECA/ARA + D IECA/ARA + Ca
ASCOT-ACCOMPLISH
HTA 160/100 RCV alto Objetivo PA ~130/80
2009
Combinacin previa a dosis plena
Asociar 3 dosis bajas
Aadir 3 Frmaco
Tto pleno IECA/ARA+Ca+D
A quin derivar a especializada?
HTA en menores de 40 aos. Sospecha de HTA secundaria de causa no farmacolgica (orientada). Sospecha de HTA aislada en consulta (HTA de bata blanca) cuando no se puede descartar mediante AMPA (derivar para
MAPA)
HTA en el embarazo HTA resistente ( PA 140/90 a pesar de 3

frmacos a dosis tope , 1 diurtico)
CASOS CLNICOS
PA 140/90 ; Colesterol 195,HDL 41. 1.- V 43 a, MC: Certificado; No A. mdicos;No hab txicos. 2.- M 63 a,MC:Repetir ; AP DM tipo2 3.- V 58 a, MC:Rev prostata; No A.mdicos; Fumador desde 14 a. 4.- V 64 a, MC:Rev prostata; Vasculopatia perifrica.
1.V 43a, HDL 41,Col 195,PAS 140
NO AM Framingham Clsica ( Anderson 1991 ) Puntos 11 Riesgo 6% RCV BAJO DRAGO: HTA RCV MODERADO

OBJETIVOS:
Grado 1 PAS 140-159 PAD 90-99
Grado 2 PAS 160-179 PAD 100-109
RCV MODERADO
Sin intervencin
Sin intervencin
Cambio estilo de vida meses (3-6 meses) Si no control: tto Farmac.
TTO Farmacol inmediato + Cambio estilo de vida TTO Farmacol inmediato y cambio estilo de vida TTO Farmacol inmediato y cambio estilo de vida
RCV ALTO
* Cambios estilo de vida

ECV
*Cambios estilo vida

(*TToF si DM microalb )
2.M 63a, HDL41,Col 195,PAS 140
DM
Framingham Clsica ( Anderson 1991 ) Puntos 21 Riesgo 19% RCV MODERADO DIABETES Objetivos RCV ALTO

OBJETIVOS:
DIABETES MELLITUS ( ADA 2011) OBJETIVOS:

P.A < 130/80* Colesterol < 200, LDL < 100. IMC 25%-Glucemia<100 Ejercico regular- Dieta sana- No fumar
Antiagregacin si RCV alto /> 50a-60a + otro FRCV/ ECV
Revisiones 2009
.Pac alto riesgo ~130/80 ( ONTARGET /ACCORD) .Pac ancianos> 80 a objetivo < 150/90 .No PAD < 60 ( perfusin coronarias )
Grado 1 PAS 140-159 PAD 90-99
Grado 2 PAS 160-179 PAD 100-109
RCV MODERADO
Sin intervencin
Sin intervencin
TTO Farmacol inmediato + Cambio estilo de vida
RCV ALTO .DM

(*TToF si DM microalb)
TTO Farmacol inmediato y cambio estilo de vida TTO Farmacol inmediato y cambio estilo de vida
ECV

3.V 58a, HDL41,Col 195,PAS 140
FUMADOR
Framingham Clsica ( Anderson 1991 ) Puntos 22 Riesgo 21% RCV ALTO
RCV ALTO: Probabilidad de evento CV

en 10 aos 20 %.
OBJETIVOS:
P.A < 140/90 (130-135/80-85)* Colesterol < 200, LDL < 100. Antiagregacin si > 50 aos IMC 25%-Glucemia<100 Ejercico regular- Dieta sana
Antes del 2009, PA < 130/80 Posterior 2009* ERC + proteinuria>1g/d < 130/80
Grado 1 PAS 140-159 PAD 90-99
Grado 2 PAS 160-179 PAD 100-109
RCV MODERADO
Sin intervencin
Sin intervencin
RCV ALTO .DM

TTO Farmacol inmediato y cambio estilo de vida
ECV

4.V 64a, HDL41,Col 195,PAS 140
VASCULOPATIA PERIFERICA Framingham Clsica ( Anderson 1991 ) ECV
ECV: Evento cardiovascular establecido .

OBJETIVOS:
P.A < 140/90 (130-135/80-85)* Colesterol < 200, LDL < 70. Antiagregacin IMC 25%-Glucemia<100 Ejercico regular- Dieta sana
Grado 1 PAS 140-159 PAD 90-99
Grado 2 PAS 160-179 PAD 100-109
RCV MODERADO
Sin intervencin
Sin intervencin
RCV ALTO .DM

ECV

. Tratamiento en situaciones especiales: jvenes, anciano, DM, Sd metablico, C. isqumica, IC, ACV, ERC
. Seguimiento: Enfermera/Mdico.
. HTA resistente. . Crisis hipertensivas.
Muchas Gracias

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Confirmar diagnostico de HTA

PA en clnica 140/90 al menos en 2 ocasiones separadas en el tiempo

Clnica PA 140/90 AMPA PA 135/85 MAPA PA 130/80

Maniobra de Osler (seudohipertensin)

2 Evaluacin inicial de paciente con HTA

Obesidad abdominal: 102cm V o 88cm M.

Lesiones de rganos diana (LOD)

Imp para no retrazar inicio de tto (EKG,FG,alb)

Aneurisma artico arterotrombtico

Para ello nos valemos

-Otros: ndice tobillo/brazo

2 Evaluacin inicial de paciente con HTA

b) Clculo de RCV global ( Framingham DRAGO AP ).

Estimacin del riesgo CV:

2 Evaluacin inicial de paciente con HTA

c) Signos de causa secundaria.

Signos de causa secundaria ?

Alcohol, AINES, ACO,

PQR, GNF, estenosis arterias

Coartacin aortica Apnea obstructiva del sueo

AF directos, palpacin masas en flancos

Estenosis art. renales:

Obesidad Tiroides: hipot (PAD)/hipert(PAS) S.Cushing

Estrechamiento Ao Congnita, 50% diag neonatos Adultos jovenes

Apnea Obstructiva del sueo

RCV MODERADO: Probabilidad de

RCV ALTO: Probabilidad de evento CV

ECV: Evento cardiovascular establecido .

Antes del 2009, PA < 130/80 Posterior 2009*

.Pac con comorbilidad (ONTARGET) .No PAD < 60

Objetivo HTA ( PA clnica)

4 Que tratamiento ofertamos ?

TODOS: Cambios en el estilo de vida

Reduccin de ingesta excesiva de alcohol

MODIFICACIONES ESTILO VIDA

Limitar consumo de alcohol

Consumo frutos, verduras y desnatados

Normal PAS 120-129 PAD 80-84

Normal alta PAS 130-139 PAD 85-89

Grado 1 PAS 140-159 PAD 90-99

Grado 2 PAS 160-179 PAD 100-109

Grado 3 PAS 180 PAD 110

Cambio estilo de vida (confirmar HTA) + despus tto Farmacolgic

RCV ALTO .DM

Cambios estilo de vida

Cambios estilo de vida

Cambio estilo de vida + Tto Farmacolgico

Cambios estilo de vida.

Cambios estilo vida

Cambio estilo de vida + Tto Farmacolgico

Cambio estilo de vida + Tto Farmacolgico

Que tratamiento usar

HTA < 160/100 RCV moderado Objetivo PA < 140/90

Cualquiera excepto alfa

<50a: IECA/ARA 50a: Ca, D

Tto previo a dosis plena

Cambio otro dosis bajas

Tto pleno Aadir 2 Farma Aadir 2 Frma

Que tratamiento usar

HTA 160/100 RCV alto Objetivo PA ~130/80

Combinacin previa a dosis plena