TROMBOSIS DE ARTERIA RENAL DERECHA COMPLICADA CON FRACASO RENAL AGUDO EN PACIENTE CON IRC LEVE DE CAUSA NO FILIADA

EN EL CONTEXTO DE FIBRILACIN AURICULAR PAROXSTICA NO ANTICOAGULADA

Dr. Jos Mara Barcel Valcrcel Dra.Judit Constn Rodrguez Dr.Jos Antonio Martos Fornieles Dra. Mara Santillana Garca rea de Gestin Sanitaria Este de Mlaga-Axarqua Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud

Mujer de 68 aos que consulta por dolor abdominal

Mujer de 68 aos No alergias medicamentosas conocidas DM2 conocida desde 2004 con buenos controles con ADOs. HTA diagnosticada en 2000 tratada con ARA-II, diurticos y betabloqueantes. Cardiopata isqumica tipo angor estable controlada con NTG y AAS. Dislipemia que controla con estatinas. FA paroxstica conocida desde Feb/2011 con 2 episodios de FA con RVR revertidas con amiodarona. CardiologaEcocardio: FE 78% (conservada). AI normal. Insuficiencia Artica Ligera por esclerosis. Holter: Ritmo sinusal con FC media 58 lpm(48-98lpm). Score CHADS 3 (HTA, DM2, C.isq). Rechaza anticoagulacin. Endocarditis por Brucella hace ms de 20 aos Hipotiroidismo Subclnico Hiperostosis anquilosante vertebral. Espoln calcneo. Seguimiento por Reumatologa en Granada. Anemia ferropnica tratada con hierro oral
Tratamiento habitual: metformina 850mg/8h, repaglinida 500mcg/ 8h, NTG 10mg transdrmica /24h, AAS 300mg/24h, irbesartan 300mg-HCLT 12.5mg /24h, bisoprolol 10mg/24 h, furosemida 40mg/24 h, espironolactona 25mg/24h, simvastatina 10mg/24h, sulfato ferroso 256.3mg/24h

 Mujer

de 68 aos que consulta por DOLOR en epigastrio e hipocondrio derecho, de tipo continuo, de inicio en reposo (la despierta estando en cama), de horas de evolucin, que se irradia a espalda, que asocia nauseas sin vmitos, mareos y malestar general. Niega fiebre. Niega clnica miccional. No alteracin del hbito intestinal. Ni vmitos.

 BEG,

BHYP, Eupneica, Afebril, normocoloreada, TA 140/80 CYC: No IY. No sgnos menngeos, pulsos carotdeos palpables y simtricos. ACR: Rtmico con soplo sistlico I/IV en foco pulmonar. Murmullo vesicular conservado. ABDOMEN: Blando y depresible, doloroso a la palpacin en mesogastrio, hipocondrio derecho y flanco derecho, no masas ni megalias, no signos de irritacin peritoneal. Peritalxis conservada. PPR positiva bilateral. Signo del psoas negativo. EXTREMIDADES: Pulsos femorales y pedios palpables y simtricos. No edemas ni signos de TVP.

 ECG Rx

Simple de Abdomen. Analtica de Sangre Analtica de Orina

Ritmo sinusal a 50 lpm con BRD y alteraciones secundarias de la repolarizacin

 Analtica -

de Sangre: BQ: Creat. 1.54 mg/dl (previas 1.21 en Junio/11 y 0.98 en Enero/11), FG 36, Na+ 137, K+ 5.2, amilasa 65, PCR 1.4 Hemograma: Hb 12.4, VCM 88.7, HCM 28.5, leucocitos 9.450 con 81% de neutrfilos y 13.5% de linfocitos, plaquetas 202.000. Neutrofilia. Coagulacin: TP 11 seg, Act. PT 91%, INR 1.03. de Orina: Normal (no protenas, leucos, nitritos o hematies) de Orina: Na+ 89, Creat. 139 (80-125), amilasa 196. EFNa= 0.7Prerrenal.

Sedimento

Bioqumica

 La

paciente es diagnosticada de Clico Biliar No complicado. Se mantiene en observacin durante 4.5 horas y es dada de alta a su domicilio con tratamiento analgsico (metamizol y paracetamol) Evolucin: La paciente continua con dolor abdominal y consulta de nuevo a las 6 horas de haber sido dada de alta desde el Servicio de Urgencias.

 El

dolor abdominal es de las mismas caractersticas al anteriormente descrito, pero ha pasado de ser en hipocondrio derecho y epigastrio a localizarse en fosa renal derecha (FRD). Muy intenso 10/10. No cede con analgesia. Lleva 6 horas en anuria.

 Aparece

dolor leve a la palpacin de hipocondrio derecho SIN signos de peritonismo. Puo-percusin Renal derecha positiva (++/+ ++)

 Se

repite analtica con hemograma, bioqumica y coagulacin. Se pide ecografa de Abdomen.

DIA 23 15:20 h 1 ingreso Creatinina Amilasa Bilirrubina T. Hemoglobina Hematocrito Leucocitos 12.4 38.6 9.450 con 81%Neutrofilos 91% 202.000 Protenas NEG Leucocitos NEG Hemates NEG 0.7 (prerrenal) 1.54 (0.95 en 2011) 65

DIA 24 00:30 h 2 ingreso 2.29 66 0.50 12.4 37.9 10.580 con 86% Neutrfilos 86% 181.000

DIA 24 7:30 h 2.47

11.6 35.9 9.930 con 84%Neutrfilos

Act. PT Plaquetas Orina

154.000

No se recibe tubo de Protenas 25 orina Leucocitos NEG Hemates 10 2.06 (renal) No medida 500 cc en 8h

EFNa Diuresis

Higado con aumento global de la ecogenicidad, sin lesiones ocupantes de espacio, compatible con esteatosis. Vesicula, porta y coldoco sin alteraciones Pncreas y retroperinoteo sin evidencia de patologa. Bazo sin alteraciones. Riones sin ectasia con quiste cortical renal izquierdo de 5.7 cm. No lquido libre. Vejiga no repleccionada.

 Dolor

abdominal agudo de 24 h intenso, continuo, en hipocondrio derecho y FRD Disminucin de diuresis y elevacin de creatinina (Insuficiencia Renal) Estable hemodinmicamente: TA y FC normales Pruebas Complementarias: Ecografa abdominal, Rx S abdomen y Sedimento orina normales.

 Proceso

Abdominal (apendicitis, colecistitis, isquemia mesentrica) No parece. No fiebre. Caractersticas del dolor. No peritonismo. No aumento de RFA. Ecografa abdominal normal. Sndrome Artico Agudo (diseccin artica, aneurisma abdominal) No inestabilidad hemodinmica, no shock, no hipotensin. Patologa Renal: La dividimos clsicamente en Prerrenal, Parenquimatoso y Postrrenal.

 Insuficiencia -

Renal Aguda Parenquimatosa + Dolor en Fosa Renal Derecha Pielonefritis Clico renoureteral Infarto renal (RARO) El dolor continuo, la ausencia de fiebre o sepsis, sedimento de orina normal (sin leucos o protenas), la no evidencia de uropata obstructiva (no litiasis) y el antecedente de fibrilacin auricular nos hace sospechar infarto renal.

Pedimos LDH: Lactato deshidrogenasa es una enzima de destruccin tisular. Indica organicidad de forma inespecfica. Aumenta en procesos infecciosos, traumticos y tumorales. Es un marcador de recambio celular. Hay varios isotipos: LDH1 msculo cardiaco y eritrocitos LDH2 leucocitos LDH3 pulmones LDH4 riones, placenta y pncreas LDH5 hgado y msculo esqueltico

LDH 1888 U/L (211-480)

Extraido de La clnica y el laboratorio de A.Balcells. Pg.134

La paciente en este momento presenta hematuria macrscopica, sedimento activo, y continua con Creatinina alta (3.05mg/dl) y con intenso dolor en FRD
Solicitamos

de nuevo al Servicio de Radiologa de nuestro hospital una Ecografa-doppler

Aumento de ecogenicidad cortical Liquido perirrenal Aumento de volumen No ectasia del seno

Signos indirectos en imagen Alta sospecha al asociar a datos de evolucion clinica y laboratorio (LDH)

UROPATIA OBSTRUCTIVA SUPRAVESICAL. COLICO NEFRITICO.

Autores: Jos Carnero Bueno. Alejandro Galacho Bech. Antonio Quionero Diaz. Francisco Javier Machuca Santa-Cruz. Servicio De Urologia. Hospital Universitario Virgen De La Victoria. Malaga.

La ecografa con doppler tendra especial indicacin en estos casos de obstruccin porque informara de un aumento de las resistencias vasculares

En colico renal persistente de ms de 12-24h sin ectasia sospechar otras causas.

Igualmente est indicada como diagnstico diferencial cuando sospechemos un embolismo renal en pacientes con patologas sospechosas (valvulopata cardaca con fibrilacin auricular).

Aumento de la CR plasmtica entre 2 y 5 das posteriores a la administracin del contraste yodado de un 0.5 mg/dl sobre la basal o incremento relativo del 25% en ausencia de otras causas de IRA. Factores de riesgo: -CR serica = 1,5 mg/dl -Alteracion previa de funcion renal ( DM e ICC). -Edad avanzada -Estados de deshidratacin -Toma de frmacos nefrotxicos -Mieloma multiple -Administracin reciente de contraste yodado.

Aumento de la CR plasmtica entre 2 y 5 das posteriores a la administracin del contraste yodado de un 0.5 mg/dl sobre la basal o incremento relativo del 25% en ausencia de otras causas de IRA. Medidas profilacticas: -Empleo de contrastes de baja osmolaridad o isoosmolares -Ajustar dosis de contraste a minimo imprescindible -Hidratacion previa y posterior a la administracin de contraste (I.v.) -Evitar uso de farmacos nefrotoxicos al menos 24 antes de la administracin del contraste. -Considerar Necesidad real de realizacin del estudio y analizar otras alternativas . -Papel de la Acetilcisteina oral o iv. -Evitar nueva administracin en corto espacio de tiempo.

Ajustamos tecnica del estudio a las caracteristicas de la paciente y necesidades diagnosticas.

Aumento volumen renal Liquido perirrenal

TROMBOSIS DE ARTERIA RENAL DERECHA COMPLICADA CON FRACASO RENAL AGUDO EN PACIENTE CON IRC LEVE DE CAUSA NO FILIADA (PROBABLEMENTE POR NEFROANGIOESCLEROSIS) EN EL CONTEXTO DE FIBRILACIN AURICULAR PAROXSTICA NO ANTICOAGULADA.

 Se

inica tratamiento con HBPM a dsis teraputicas, 60mg/12h sc. Se contacta telefnicamente con servicio de Nefrologa de H. Carlos Haya para traslado de la paciente. Desde el Servicio de Nefrologa se contacta con Radiologa Vascular para procedimiento terapeutico.

ISQUEMIA RENAL AGUDA. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR.

Mara Santillana Garca Radiologa Vascular-Intervencionista H.R.U. Carlos Haya

Causas de isquemia renal

Tromboembolismo. Isquemia

renal aguda por ateroesclerosis. Isquemia renal tras intervencin endovascular. Trauma arteria renal. Diseccin artica con hipoperfusion renal.

Diagnstico
Prueba

de imagen no invasiva de la anatoma vascular previa al tratamiento recomendada:

angioTC

o angioRM.

Planificacin del tratamiento. Eleccin del material y va de acceso.

Isquemia renal aguda Hipoperfusin renal Disminucin funcin renal

 Isquemia
Dolor

renal:

lumbar agudo. Hematuria.

Insuficiencia
Si

renal aguda:

hipoperfusin renal bilateral. Hipoperfusin nico rin funcional.

 La

mayor contraindicacin:
isqumico irreversible establecido.

Dao

Controversia:
Variacin

en literatura:

Desde 2h a 48h. Mayora no >24.

Complicaciones
Diseccin

de la arteria renal. Embolia distal. Ruptura de la arteria. Complicaciones en el punto de acceso:

Hematoma,

pseudoaneurisma, fstula a-v

Tratamiento endovascular
Trombolisis
Urokinasa. Rt-pa.

qumica

Tromboaspiracin
Sistemas

mecnica. Trombectoma mecnica.

de recirculacin hidrodinmica. (AngioJet).

Caso clnico
Mujer de aos con isquemia aguda de RD por embolia secundaria a FA no tratada que ocasiona una insuficiencia renal aguda.

Angio TC

1 serie

Control despues de administracion 250.000 unidades de urokinasa.

1 tromboaspiracion con cateter de 5F.

2 tromboaspiracion con cateter de 5F.

3 tromboaspiracion con cateter de 5F.

Evolucion durante el procedimiento

Evolucion durante el procedimiento

Ultima serie

Resumen
El

tratamiento endovascular en isquemia renal aguda es poco frecuente. Puede aportar beneficios en casos seleccionados. El tiempo de isquemia mximo es controvertido.

Ouriel K, Andrus CH, Ricotta JJ, DeWeese JA, Green RM. Acute renal artery occlusion: when is revascularization justified? J Vasc Surg 1987;5:348-55. Islam MA, Rosenfield K, Maree AO, Patel PM, Jaff MR. Percutaneous revascularization of occluded renal arteries in the setting of acute renal failure. Vasc Med 2009;14:365-9. Hazanov N, Somin M, Attali M, Beilinson N, Thaler M, Mouallem M, et al. Acute renal embolism. Forty-four cases of renal infarction in patients with atrial fibrillation. Medicine (Baltimore) 2004;83:292-9.

Dusak A, Eryilmaz NY, Gonen A, Hakyemez B, Dilek K, Erdogan C. Diagnosis and endovascular treatment of acute thromboembolic renal artery occlusion presenting with abdominal pain. J Thromb Thrombolysis. 2012 Apr 20

CONSIDERACIONES: Pocos estudios. El estudio ms importante recoge 44 casos Acute Renal Embolism, forty-four Cases of Renal Infarctation in Patients with Atrial Fibrillation. Revisin sobre Diagnosis and treatment in renal infarction de 2011 up to date. ETIOPATOGENIA: - FA por mbolos procedentes de la AI.100% (FA de novo, paroxstica, crnica mal hipocoagulada, rpida) - Cardiopata isqumica y/o valvular. Trombos en VI por IAM. Vegetaciones valvulares en Endocarditis Infecciosa. - Antecedentes de Embolismo - Iatrgenica: por procedimientos endovasculares - Raras: Fibrodisplasia muscular, Sde antifosfolipido.

CLINICA: abdominal generalizado 68% - Dolor lumbar 32% hipocondrio derecho 41% -Nuseas y vmitos 43% -Fiebre 41% -Oliguria 7% -Signos de embolizacin extrarrenal: dficits neurolgicos

*Una historia de fibrilacin auricular o la manipulacin intraarterial reciente aumenta la probabilidad de infarto renal o isquemia mesentrica. LABORATORIO: -Proteinuria 45% -Creatinina srica elevada 49% -Hematuria macro o microscpica 54% -Leucocitosis 83% -LDH srica elevada (>400 y 1100 de promedio) 92%

DIAGNSTICO: Inespecfico - Analitica: H, BQ y coagulacin. LDH. - EKG (ver si FA) - Sedimento de orina y urocultivo - GOLD ESTNDAR TC con contraste (Poco cruenta y disponible en hospitales 24 horas), aunque la arteriografa debera de serlo por su alta rentabilidad diagnstica100% El hallazgo clsico es un defecto de perfusin en forma de cua. - Gammagrafa S97% - TC con contraste S80% - Ecografa S11% PRONSTICO: Incierto -71%funcin renal normal. -21% IR leve-moderada. -8% dilisis. -13% del total repiti el evento trombtico. El diagnstico tardo no influye en el pronstico segn los estudios. Mortalidad del 11% a los 30 das del diagnstico. El grado de alteracin de la funcin renal condiciona el pronstico.

TRATAMIENTO: No consensuado Anticoagulacin: INR 2-3 o INR 2.5-3.5 si sucedi durante la anticoagulacin o problemas valvulares. Objetivo: evitar nuevos eventos. Tratamiento Antihipertensivo con IECA o ARAII. Terapia endovascular de reperfusin (trombolisis / trombectoma con o sin angioplastia). Si oclusin aguda de arteria renal o rama segmentaria que se diagnostica a tiempo (1 o 2 das) limitada por la gravedad y duracin de la isquemia. Para pacientes con dos riones normofuncionantes que desarrollan una embolia de la arteria renal unilateral. Ciruga abierta: Si la causa es un traumatismo. Ciruga de alta mortalidad.

 Durante

el ingreso a cargo de Nefrologa la paciente mantiene buenas diuresis y la funcin renal se va recuperando lentamente. Se realiz Ecocardiograma TT en el que se visualiza una AI ligeramente aumentada (sin trombos) e IAo ligera. Se realiz Eco-doppler renal de control que fue normal. Se continu anticoagulacin con acenocumarol 2mg/dia y continu con clexane 40mg/24h sc. Al alta la paciente se encuentra totalmente asintomtica y presenta funcin renal con Creatinina de 1.8. Sigue revisiones en consultas de Nefrologa.

MUCHAS GRACIAS